【關鍵詞】基層社群衛生服務 慢性病管理 效果
近年來，雖然基層社群及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社群衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社群、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，並實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社群鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1 基層社群鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調查和社群資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理範圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續隨訪；④慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；⑤社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，並定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社群開展2至3次健康教育講座，指導社群人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對於新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社群衛生服務管理的干預措施①掌握社群衛生資源狀況，以社群衛生綜合服務點和社群衛生服務中心的自然區域和人群為範圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社群慢性病監測網路，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社群針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，並且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社群在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導並灌輸相關防治知識，使其調節功能儘快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療並採用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據社群情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社群慢性病管理工作中對社群醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社群醫生實施分片包乾和責任到人。 2.3 操作技術流程分析 要求社群衛生服務的工作量社群責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的.記錄。
2.4 督導監管流程分析 對社群責任醫護人員的工作記錄本、居民資訊計算機管理登記本社群衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理資訊，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。並將社群衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 資訊收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案資訊管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案資訊管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。瞭解社群居民本底資料 在居民健康檔案資訊管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社群護理人員應對家庭責任醫生的社群衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社群居民的基本資訊進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及併發症發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社群衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。儘管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社群衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，採取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反覆的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、彙總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社群衛生服務機構，則是在社群內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社群衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。