當代，論文常用來指進行各個學術領域的研究和描述學術研究成果的文章，簡稱之為論文。它既是探討問題進行學術研究的一種手段，又是描述學術研究成果進行學術交流的一種工具。下面就是小編整理的臨床畢業論文，一起來看一下吧。
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目前,44%~83%的機械通氣病人在拔管後存在吞嚥障礙,常出現誤吸,易導致吸入性肺炎的發生,進而延長病人住院時間,增加死亡率及再插管率[3-4。因此,早期識別拔管後吞嚥障礙具有重要臨床意義,但目前國內尚缺乏相關研究。標準吞嚥功能評估(SSA)是一種簡便的吞嚥功能篩查方法,本研究以電視X線透視吞嚥功能檢查(VFSS)為金標準,探討SSA在機械通氣病人拔管後誤吸篩查中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1—12月,選擇我院ICU行機械通氣治療病人59例為研究物件,其中男35例,女24例,年齡34~65歲。帶管時間52~185h。均為外科術後病人。入選標準:病人神志清,生命體徵平穩,氣管帶管超過48h,能理解和執行治療人員的簡單指令,簽署知情同意書。排除標準:聲帶功能障礙,口咽惡性腫瘤,腦血管意外,帕金森病及神經肌肉疾病,頸部手術,既往有其他原因的吞嚥功能異常病人。
1.2 研究方法
1.2.1SSA所 有 病 人 於 拔 管 後24h內 進 行SSA。
首先檢查病人:①是否意識清楚,對言語刺激有無反應;②能否直立坐位,維持頭部位置;③自主咳嗽能力;④有無流涎;⑤舌的活動範圍;⑥有無呼吸困難;⑦有無構音障礙,聲音嘶啞,溼性發音。如上述指標均無異常,進一步行吞嚥水試驗。病人直立坐位下依次吞嚥5mL水3次,60mL水1次,在每次吞嚥前後觀察有無:①水漏出口外;②缺乏吞嚥動作;③咳嗽;④嗆咳;⑤氣促;⑥吞嚥後發音異常如溼性發音等。如病人上述過程中出現任意一項異常,即終止檢查,認為病人SSA為陽性,提示可能存在誤吸。如病人上述檢查均未出現異常,則認為病人SSA陰性,不存在誤吸。所有病人的吞嚥功能檢查均由同一人完成。
1.2.2
VFSS檢查 拔管後24h內行VFSS檢查,採用盲法由ICU住院醫師和放射科高年資醫師對病人的VFSS情況進行反覆評定。參考文獻[5方法,採用島津SHIMADZU數字胃腸機進行透視採集,詳細觀察吞嚥的.動態過程,瞭解病人吞嚥功能和解剖結構及有無誤吸等異常徵象。誤吸為造影劑進入喉前庭達到聲襞以下,隱匿性誤吸為VFSS發現誤吸後1min不出現咳嗽或其他臨床不適症狀。如病人存在明顯誤吸,則立即停止檢查。
1.2.3 肺炎診斷 追蹤病人正常進食或進水後有無肺炎發生。肺炎的診斷按照衛生部2001年制定的院內感染診斷標準[6。
1.3 統計方法
應用SPSS17.0軟體進行統計學分析,資料間比較採用χ2檢驗。以VFSS作為判斷誤吸的金標準,計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。
2 結 果
2.1
SSA對誤吸診斷的可靠性本組56例病人完成VFSS檢查,其中30例存在誤吸。以VFSS為金標準,SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%。見表1 。
2 . 2 隱匿性誤吸病人的SSA篩查結果VFSS檢查發現14例病人表現為隱匿性誤吸,其中11例SSA篩查陽性,3例篩查陰性。
2 . 3 SSA篩查對肺炎風險的預測本組59例病人正常進食後,有7例發生肺炎,SSA篩查陽性病人發生率為20%,SSA篩查陰性病人均未發生肺炎,SSA篩查陽性和陰性病人的肺炎發生率比較差異有顯著性(χ2=3. 67, P<0.05)。
3 討 論
機械通氣病人在拔管後常存在吞嚥功能障礙,但在臨床中往往被忽視。早期發現吞嚥障礙,最大程度減少誤吸性肺炎等併發症發生,對病人具有重要意義。然而,國內尚缺乏機械通氣病人拔管後誤吸篩查相關研究。儘管VFSS是目前國際公認的評估病人吞嚥障礙的金標準[7,但其檢查費用較高,需將病人轉運到放射科進行檢查,要求病人具備一定的體力,並接受X線照射[8,本研究中有3例病人因無體力支撐坐位而無法完成檢查。對於機械通氣治療後的症病人,VFSS適用面較窄,因此不能作為吞嚥障礙的篩查方法。
SSA 量表由ELLUL等人於1996年首先報道,專門用於評定病人的吞嚥功能,目前使用也較廣泛,在國內外研究中具備良好的信度和效度,較高的靈敏度和特異度[5,9。SSA評定內容由易到難,分別評估病人的意識狀況、體位控制及脣、舌、咽等結構的功能,再行進一步吞嚥水試驗,從5mL逐步增加到60mL,出現任一異常徵象即終止試驗,避免了檢查中病人出現大量誤吸的風險,提高了篩查試驗的安全性。SSA不需要專門的裝置,只需用壓舌板等工具及少量的水便可判斷出病人有無吞嚥障礙,病人易於理解與接受;臨床醫護人員經短期培訓均可掌握[10。
吞嚥是一種高度協調複雜的神經肌肉反射性運動,按其神經反射機制分為口腔期、咽期、食管期。拔管後吞嚥障礙病變主要集中在口咽期,其最重要的併發症為誤吸,因此對於誤吸的診斷是臨床評定的主要目的。在誤吸的篩查試驗中,診斷的靈敏度和特異度是最重要的指標,且越接近金標準越好。
本研究中,我們以V FSS作為診斷標準,觀察SSA對誤吸的診斷情況,結果顯示,SSA診斷誤吸的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%,具有較高的靈敏度和特異度,與既往文獻報道相似[5,表明SSA是臨床應用中一個有價值的篩查工具。床旁吞嚥功能篩查工具對隱匿性誤吸的診斷是國內外研究中較為關注的問題。本研究顯示,SSA對隱匿性誤吸具有良好的診斷作用,在14例隱匿性誤吸病人中,SSA篩查提示有11例病人存在誤吸風險。這與SSA篩查評估的專案較為全面有關[10。因此,在臨床工作中對拔管後病人可採用SSA方案進行早期篩查和評定以發現吞嚥障礙,並給予飲食指導、體位調整等早期吞嚥功能訓練[11,以減少誤吸性肺炎等併發症的發生。
肺炎是誤吸最嚴重的併發症,可延長機械通氣病人住院時間,增加病死率和再插管率,不利於病人的預後[3。本研究中,59例拔管後病人正常飲食後有7例病人(11.9%)發生肺炎,其SSA結果均為陽性,而SSA篩查陰性的病人均未發生肺炎,兩組間肺炎發生率的差異有顯著性,提示SSA篩查對機械通氣病人拔管後肺炎的發生具有良好的預測價值,可以為臨床預防拔管後誤吸性肺炎提供依據。
需要指出的是,本文研究物件均為機械通氣治療後的重症病人,入選病例數偏少,今後將進一步擴大樣本量,更準確地評價SSA的應用價值。
綜上所述,SSA能靈敏地發現機械通氣病人拔管後的誤吸,對於隱匿性誤吸也有良好的診斷價值,且SSA本身使用方便安全,病人易於接受,是臨床評定拔管後吞嚥障礙較好的篩查工具。