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【摘要】循證醫學的理念目前被廣泛應用於臨床，深刻影響著現代臨床醫學的發展。臨床醫學的發展要求臨床醫生，尤其是專科醫生，應該具備應用循證醫學的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫學教育在專科醫生培養中具有非常重要的意義。循證醫學教育強調培養學生主動學習，應用循證醫學的方法尋找最佳證據解決臨床問題的習慣和能力。循證醫學教育應有目的的分階段進行，從循證醫學基礎理論知識，到循證醫學過程的實踐。本文以心血管專科為例，結合我科的教學實踐，介紹並探討專科醫生培養中循證醫學的教育理念、實施步驟、方法和問題以及循證醫學教育的意義。
【關鍵詞】循證醫學；教育；專科醫生；心血管病學
現代醫學的標誌之一是臨床醫學由經驗醫學向循證醫學的發展[1]。ArehieCochrane於上世紀70年代提出了現代循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學家DaviclSackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準確和明智的應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫學強調的是臨床決策要基於客觀的證據，而不是主觀的經驗和感覺，要求臨床醫生根據患者的一般情況和病情特點，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實可靠的（證據級別最高），臨床療效最佳、不良反應最小的（推薦級別最高）個體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應用並深刻影響著臨床醫學各個方面。與此同時，為了適應當前醫學的發展需求，循證醫學作為一門重要課程也逐漸進入醫學生和臨床醫生的培養課程目錄中，近年來國內外圍繞該課程進行了很多的探索和改革[4]。共識認為循證醫學理念對於現今的心血管疾病診療至關重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來心血管專業相關理論和診療技術的進展日新月異，心血管專科醫生只有具備循證醫學的理念，掌握循證醫學的方法，才能更好地應用最適合的診療技術個體化的處理患者，達到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫科大學附屬南京醫院在心血管外科專科醫師培養中引入了循證醫學教育，積累了一定的經驗，本文旨在結合心血管外科的臨床教學實踐對專科醫師培養中的循證醫學的教學理念和方法進行介紹，為國內的循證醫學教學改革和發展提供有益參考或借鑑。
1循證醫學的教育理念
從醫學教育的角度，循證醫學不同於傳統的醫學教育模式。傳統的醫學教育模式是課堂灌輸式教育和課外學生對課本知識的複習掌握，有助於學生在短時間能增長知識，但常常和臨床實踐脫節。不僅如此，臨床帶教的結果常常是學生對帶教醫生臨床知識經驗的臨床再現、驗證和重複運用，這些知識經驗並不可靠，有些甚至是錯誤的。學生的素質高低很大程度上取決於上級帶教醫生的水平和所處的環境。循證醫學的教育模式，是在傳統醫學教育的基礎上，強調以解決問題為出發點，在指導老師的引導下，評價和綜合分析所得證據的真實性、可靠性和實用性，最後形成解決問題的策略和方案。整個過程既是解決醫學問題的過程，也是學習的過程。這一過程有助於培養學生的學習主動性，鼓勵他們的堅持嚴謹求實的工作作風和學術精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學術權威，從而真正提高學生獨立開展臨床實踐和解決問題的能力[5]。
2循證醫學教育的實施
探討循證醫學教育的實施，需要我們首先了解循證醫學實踐的過程。循證醫學的應用主要包括4個步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關臨床文獻資料，篩選出現有最好的臨床研究證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合患者的具體情況和醫生的臨床專業知識，將現有最好的成果應用於患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫學的教學還需加入一個評價和改進步驟[7]。因此我們科根據以上循證醫學的特點，將專科醫師的循證醫學教育分成以下4個階段：第1階段，主要講解循證醫學的基本概念、相關的臨床流行病學知識和文獻檢索方法、文獻閱讀方法等。專科醫師在醫學院階段接受過循證醫學知識的教育，有一定的印象，但是大部分醫生沒有形成系統的概念，對具體的內容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業的循證醫學導師給予系統的講述。此外，循證醫學是一個綜合學科，不僅需要了解相應的臨床專業知識，還需要臨床流行病學、醫學統計學、文獻檢索等方面知識的積累，所以學生有必要在這一階段學習這些學科的相關知識和概念。第2階段，指導醫生如何在疾病的診治過程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預後等問題。例如：左主幹、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個問題其實涉及到左主幹、三支病變的SYNTAX評分、冠狀動脈搭橋和冠脈內介入治療的手術風險、影響患者再血管化治療預後的問題，需要我們對這些問題先進行細分，然後才能有針對性的進行文獻查詢和證據篩選。第3階段，主要是教授醫生如何結合臨床進行循證醫學實踐。給出一個具體問題，讓學生根據之前學習的循證醫學知識和技能，通過檢索和利用文獻資源來尋找合適的證據，嘗試解決這一問題。其中文獻檢索和證據篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機分配給學生一個臨床問題，要求其在合理的一段時間內完成一篇系統評價論文。最後由指導老師根據學生的循證過程和結果給予指導和反饋。教學方式上，設定了講座、互動討論、基於問題的學習（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學等環節。其中講座部分主要是指在第1階段由指導老師向受訓醫師講授基礎理論知識和典型案例的循證醫學實施流程。互動討論部分，我們會構建一個臨床問題，讓受訓醫師分析和分解問題，然後通過檢索文獻資源，分析整合相應證據，以討論組的形式，通過組內討論形成觀點和最終解決方案，最後由指導老師給予點評。我們在教學過程中始終堅持PBL的學習原則，緊密聯絡臨床實際問題，一方面提高受訓醫師的興趣，另一方面能最大程度上促進學員將循證醫學理論和臨床實踐相結合，讓他們能將學到的知識消化，形成實用的.臨床技能。在教學過程中，我們儘量利用網路和電子裝置進行線上講解，加深學員對問題的理解，讓學員可以隨時進行實踐操作，從而更好的掌握相關操作。
3循證醫學教育的作用
循證醫學教育，首先是一個臨床思維觀念的訓練，讓臨床醫生在遇到問題時能夠想到運用循證醫學的原則和方法去尋找解決問題的最佳證據，將最佳的診療方案應用於醫療決策中。這有助於提高疾病的整體診療水平，並真正做到科學可靠地個體化醫療。其次，循證醫學教育的整個過程既是解決醫學問題的過程，也是一個教會學員主動學習的過程。因為循證醫學的開展需要醫生具備紮實的臨床流行病學、醫學統計學、文獻檢索和查新等知識基礎，能促使醫生主動學習掌握這些重要的基礎知識。不僅如此，循證醫學實踐還要求醫生具有良好的臨床問題分析能力、能主動的查閱和學習最新的研究文獻和證據、獨立思考和解決問題，這不僅有助於醫生養成主動更新陳舊的醫學知識和掌握最新診療技術的學習習慣，而且還能鍛鍊醫生獨立思考、分析和解決問題的實踐能力。再次，醫生通過不斷的循證醫學實踐會逐漸認識到研究證據的重要性，這會增加臨床醫生參與臨床研究的熱情，促進更多高質量臨床研究的開展。此外，循證醫學教育過程中帶教老師的權威和經驗基本被循證的結果所替代。面對一個臨床問題，講的是證據而不是各自的經驗，這個不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經驗對學生的誤導，而且學生可以突破帶教老師的知識和水平限制掌握最新的醫學知識和進展，同時也能促進帶教醫生能主動更新自己的知識儲備。
4教學實踐的需注意的問題
通過循證醫學教育，大部分臨床醫生可以理解循證醫學的基本理論，能夠從一個臨床例項提出核心的臨床問題，並選擇正確的檢索詞在正確的資料庫進行資訊檢索，尋找相關的文獻證據，最終提出自己的觀點。然而，我們通過教學實踐發現很多受訓醫師在如下方面還存在不足。
（1）對一個臨床問題把握不全面，因此在檢索文獻和收集證據時涉及範圍不夠。比如左主幹、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫師會選擇SYNTAX評分為依據進行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評分僅僅是基於冠脈病變解剖的評估，為一個患者選擇治療方案還應當考慮其他因素，如年齡、性別、身體質量指數、肺功能、有無腦卒中病史等影響手術風險的因素，和影響患者長期預後的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個問題，需要花很多時間查閱更多的資料，才能對一個臨床問題進行全面的評價。
（2）忽視證據等級的評價。根據循證醫學的定義，最高等級的證據（A類）來源於高質量的隨機對照研究，B類證據來源於非隨機的觀察性臨床研究，C類一般是指基於經驗的專家共識。很多學員忽視了證據級別的評價。更多見的是，大部分學員未能對臨床研究的質量做出評價，其實一個臨床研究實施的質量控制對於結果的可信度（即證據級別）影響很大，舉個例，如果一個隨機對照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪失訪率過高，那麼這個研究結果只能作為B類證據，甚至不能採信。
（3）多數學員對於自身循證過程的評價還有欠缺，這需要指導老師投入更多的精力。上述問題需要在教學過程中加強培訓，在細節上抓住重點，從而更好的保證教學效果。總之，循證醫學是現代醫學模式下專科醫生必備的素質，循證醫學實踐對於真正實現個體化的最佳診療意義重大，循證醫學教育在專科醫生培養中能很好的幫助他們樹立循證醫學的理念、掌握循證醫學的原則和方法，為將來在臨床工作中實踐循證醫療奠定基礎。與此同時，我們也應當意識到目前的循證醫學教育還處在起步階段，需要從專科醫生培養體系層面重視循證醫學教育，促進其不斷髮展完善，滿足現代臨床專科醫師培養的需要。
參考文獻
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