瑞芬太尼在老年病人的應用經驗和進展
杭燕南 周仁龍 皋源
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
2003年國產瑞芬太尼問世以來,瑞芬太尼在臨床麻醉中應用越來越廣泛.
與其他麻醉性鎮痛藥1樣瑞芬太尼也有其藥代和藥效學特點,適應和禁忌範圍,
不良反應和藥物的相互作用,尤其是老年人群.因此,本文根據文獻報道和作者
的臨床經驗,討論瑞芬太尼在老病人中的應用.
1,老年病人端芬太尼的藥代學和藥效學特點
1,藥代學特點 老年人由於生理性功能減退和病理性的改變,對於藥物代謝和
應用有其獨有的特點.但目前有關老年人群中瑞芬太尼的藥代動力學研究較少,
而且均是西方人的藥代學引數.多位學者通過不同年齡段分組比較瑞芬太尼藥代
學引數後,發現各年齡段該藥清除率,分佈容積明顯不同.<2月嬰兒分佈容積
最大,2月～2歲幼兒清除率最快,而半衰期各年齡段無明顯差別o等進
行了年齡對於老年人瑞芬太尼的'藥代動力學與藥效學研究,在給予瑞芬太尼1~8
μg kg-1 min-1劑量4~20 min後,平均年齡85歲組與20歲組相比, V1和Cl1下降
達25%和33%, 且年齡與EC50和Ke0明顯相關,此兩者均隨年齡增長而下降50%
左右.據上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院研究結結果:ASAⅠ～Ⅱ級,年齡大
於65歲,行胃腸道擇期手術病人,經頸內靜脈輸注瑞芬太尼0.25μ
g·kg-1·min-1,分別於瑞芬太尼輸注前,開始輸注後2,4,6,8,10,20,30,
45,60min,停止輸注時刻,停止輸注後2,4,6,8,10,20,30,45,60min
從橈動脈採血1.5 ml,用液相色譜-串聯質譜法(LC-MS/MS)檢測全血中的瑞
芬太尼濃度.老年病人瑞芬太尼的藥代動力學與65歲病人,初劑宜減少50%.在與地氟醚聯合應用時,瑞芬太尼對
老年人的迴圈抑制相對較輕h等對於瑞芬太尼用於老年病人(x=73.1
R=65～83)與阿芬太尼的比較研究中,瑞芬太尼給予首劑0.5μg kg-1,隨後靜脈
連續輸注0.1μg kg-1 min-1,配伍異丙酚,羅庫溴銨,異氟醚及氧化亞氮吸入進行
麻醉誘導.結果顯示收縮壓(SAP),平均動脈壓(MAP)誘導後明顯降低,插管3min
後上升,心率(HR)總體保持平穩,但插管後較基礎值明顯升高. ②瑞芬太尼對呼
吸的抑制也是劑量依賴型的.還取決於年齡,1般情況,疼痛和其他刺激因素等.
隨著劑量的增加,鎮痛作用增強,呼吸抑制的發生率也逐漸增加.呼吸抑制在給
藥後的短暫幾分鐘內達到最強,6min大體恢復,15min左右完全恢復.老年人
合併疾病如冠心病等,單次靜注瑞芬太尼後的呼吸抑制應受到充分關注.即使小
劑量也需要密切監測其呼吸功能的變化.並且給藥方式不同,呼吸抑制的發生率
也不盡相同.瑞芬太尼達到相同穩態血漿濃度,快速靜注比緩慢漸進給藥引起的
呼吸抑制發生率要高得多.上海仁濟醫院周仁龍等研究1,2,3ng/ml的瑞芬太
尼輸注在青壯年組致分鐘通氣量下降26%,55%,75%,老年組下降33%,62%,83%,
較大劑量的瑞芬太尼對呼吸的抑制作用較明顯.除老年組3ng/ml時呼吸頻率與
基礎值比較有差異,其它各組未顯示明顯變化,這提示較小劑量瑞芬太尼對呼吸
頻率的影響較小.≥2ng/ml時呼吸抑制發生率增加,在老年病人尤其顯著.因
此,在沒有控制呼吸的病人使用瑞芬太尼時更應注重呼吸功能的改變,常規吸氧
和準備人工呼吸裝置,血漿濃度均不宜超過1ng/ml.
2,瑞芬太尼在老年不同手術中的應用
1.老年全麻誘導的應用研究 上海市第9人民醫院報道30名老年患者,隨機
分成靶控輸注瑞芬太尼4ng/ml和生理鹽水組.給藥10min後,同時靶控輸注異
丙酚1,2,4μg/ml.至少需要12min達到平衡,然後每個濃度需保持2min.記
錄BIS, OAA/S鎮靜評分,血流動力學變化.當OAA/S 1分時,意識完全消失,
記錄BIS值及異丙酚效應濃度,異丙酚與瑞芬太尼用量.結果顯示患者意識完全
消失時BIS值瑞芬太尼組為62±18,對照組為61±11.此時異丙酚效應濃度,瑞
芬太尼組為1.1±0.45μg/ml,對照組為2.0±0.45μg/ml.異丙酚用量瑞芬太尼組
為63±24mg,對照組為141±34 mg(意識消失時瑞芬太尼用量224±35μg.兩組
患者OAA/S評分降為3分後,出現SPO2低於90%,予面罩吸純氧後SPO2至
100%.對照組患者收縮壓基礎值139±13 mmHg,終值下降為106±9mmHg
(P65歲),隨機分成瑞芬太尼組(R)和芬太尼組(F),兩組丙泊酚負
荷劑量-1,推注時間60s,維持量-1.h-1, R組瑞芬太尼負荷劑量
0.5 -1,維持量0.06 g -1, F組單次給芬太尼1 -1,所有維持
量持續輸注至腸鏡進至回盲部停藥.如病人反應,追加丙泊酚10mg,結果 兩
組術中BP,SpO2,HR,BIS,RR,VT,ETCO2較術前值比較,有顯著性改變(P<0.05,
P<0.01).鏡檢開始3,5,10min,F組BP,BIS低於R組,R組心率慢於F組(P<0.05,
P2分時開始給予鎮痛,持續靜脈輸注速度:瑞芬太尼組
為(n=15)3～6ug kg-1 h-1,,芬太尼組(n=15)為0.5ug kg-1h-1.輔助給予異丙酚
(0.5mg kg-1靜脈推注或0.5mg ug kg-1 h-1靜脈維持輸注),使患者保持平靜狀態
(SAS評分=4分).比較兩組清醒至拔管前的疼痛評分(VAS),兩組的機械通
氣時間,離線時間,以及不同瑞芬太尼劑量下與BIS的關係.結果顯示瑞芬太尼
的鎮痛作用較芬太尼強(VAS評分:0.9±0.8 vs 2.25±1.27,p<0.05),瑞芬太尼組
較芬太尼組減少機械通氣時間(3.97±0.78vs5.19±0.92h,P<0.05),離線時間
(0.46±0.21vs0.82±0.37h,P<0.05),減少異丙酚使用.同時監測到當瑞芬太尼以
6 ug kg-1 h-1(BIS=74.5±5.2)時BIS值明顯小於3 ug kg-1 h-1組(73.0±5.9),4 ug
kg-1 h-1組(71.0±4.7),5 ug kg-1 h-1組(63.6±6.8),P<0.05.該研究提示瑞芬太尼
組較芬太尼組能鎮痛效果好,並有1定的鎮靜作用,減少待機,離線時間,提早
拔管,使用安全,不良反應小,是SICU中胸外科等大手術後氣管插管機械通氣
患者較理想的鎮痛藥.瑞芬太尼的輸注劑量以5-6 ug kg-1 h-1較為恰當.但應注意
有疼痛患者需繼續使用鎮痛藥.
