20XX年慢性病管理工作總結
根據《基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服務專案實施方案》的精神，結合本轄區實際，我中心制定了《慢性病患者管理服務專案實施方案》併成立了慢性病防治工作領導小組。
在慢性病防治工作領導小組的帶領下，我村衛生室對本轄區內原發性高血壓和2型糖尿病、重症精神病進行了篩查工作，對已確診的原發性高血壓患者、2型糖尿病及重症精神病患者納入了規範管理，現將一年來工作總結匯總如下：
一、認真落實慢病防治指導思想
20XX年我衛生室大力開展以高血壓、糖尿病、重症精神病為重點的慢病防治工作，並結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，並開展了分別以高血壓、糖尿病為重點的科普講座以及健康知識講座，對已確診的.高血壓、糖尿病患者以以及高危人群進行隨診、隨訪工作並指導患者的用藥情況，詳細瞭解患者的患病情況以及病情的發展請況。做到最大程度的降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。
二、高血壓、2型糖尿病重症精神病人的管理
對我村高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行四次定期隨訪，並進行一次全面體格檢查，每次隨訪進行面對面訪視，詢問病情及用藥情況，使隨訪率達到100%。並在飲食用藥運動心理等生活習慣方面進行指導。對重症精神病患者建檔配合專 業機構人士給重症精神病人進行心理疏導和康復指導，並進行隨訪和指導。
我村已建立高血壓病患者管理127人，管理率85%。年內規範化管理高血壓病人19人，規範化管理率達90%.第四季度隨訪工作結束，彙總顯示規範化管理
高血壓病人血壓達標127人。血壓達標率為95%對轄區成年人進行血糖篩查年內共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%
年內規範化管理糖尿病人3人，規範化管理率達100%。第四季度隨訪工作結束，彙總顯示，規範化管理糖尿病人血糖控制達標27人，血糖達標率為95%。
我村管理重症精神病4人，全部登記，並建立、建全重性精神疾病患者檔案和網路登記，無一例漏登管理病人，精神病排查登記率100%每年對例精神病病人隨訪4次以上，我們採取上門隨訪和電話隨訪兩種形式，全面掌握全鎮精神病患者的基本情況。配合專業機構人士上門給重症精神病人進行心理疏導和康復指導，有效地提高了病人的服藥依從性，加強了對患者病情的控制，獲得了患者及家屬的好評。
三、來年慢病工作打算
繼續落實開展首診測血壓制度，做到發現慢性病患者及時建檔、建卡，按要求進行隨訪工作，對慢性病患者進行健康教育，進行生活方式指導，促使其血壓、血糖達標。