成立慢病管理組，形成實效可行的工作網路圖，各個村衛生室鄉醫為具體工作人員，管理組負責業務指導。接下來是小編帶來的慢病工作自我總結，希望對你有所幫助~
慢病工作自我總結1
20xx年田二河衛生院的慢病管理工作在醫院院領導的大力支援下，在各個村衛生室鄉醫的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區內的慢病管理工作， 規範化建檔規範化管理等各項工作並取得 一定的成績。
現將慢病管理工作總結如下：
一、領導重視 加強領導
定期召開本轄區慢病工作領導小組例會，討論慢病管理規劃和方案，和衛生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細緻安排，爭取到轄區廣大村民的支援，使工作得以順利完成。
二、網路管理責任到人
設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網路圖，各個村衛生室鄉醫為具體工作人員，管理組負責業務指導。
三、舉辦鄉醫慢病知識培訓提高鄉醫慢病服務管理知識
定期舉辦鄉醫慢病管理知識培訓，針對轄區的疾病高發特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識講座。
四、加強宣傳力度 開展健康諮詢
每月定期開展慢病、健康教育宣傳、諮詢活動。利用醫學人力資源，發揮各自的特長，並根據每個人的特點開展專題諮詢活動，義務為居民測量血壓。截至到 12 月份共組織諮詢活動 11 次，受益人數 達 660 人次，發放宣傳材料 3000 餘份，受到良好效果。
五、建立健康檔案 實施系統化管理
按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規範化建立了高血壓、 糖尿病服務物件的詳實資料，並要求鄉醫定期進行隨訪，管理小組對鄉醫定期進行督導。 目前我們已經建立高血壓 1546 份， 糖尿病 567 份，精神病 45 份。管理率達到 98%，有效管理率 98%，規範化管理率 95%。
六、開展慢病宣教及監測工作
開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監測工作，對高危人群通過發放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，並對其採取強化的非藥物和藥物 治療的宣傳和督導工作。
七、全年慢病工作情況總結
（一） 高血壓隨訪情況：
1、我鎮目前高血壓患者為2995人(*詳見高血壓患者花名冊），實際隨訪 7468 人次，其中上門隨訪 4116 人次，電話隨訪 18 人次，門診就診隨訪 3334 人次。上半年隨訪率為79.6%。回收服務券 7452 張。
2、上半年隨訪的患者中 2023 人血壓控制穩定，維持藥物治療不變； 972人血壓控制不滿意，已更換藥物。
3、新發現 1256人患高血壓，已納入慢性病管理。
4、20xx年上半年相較與20xx年，高血壓患病情況有所下降。
（二） 糖尿病隨訪情況：
1、目前我鎮糖尿病患者 279 人(*詳見高血壓患者花名冊），實際隨訪 875 人次，其中上門隨訪 513 人次，電話隨訪 2 人，門診就診隨訪 360 人。隨訪率為93.3%。回收服務券 873 張。
2、本季度隨訪的患者中 236 人血糖控制穩定，維持藥物治療不變；43人血糖控制不滿意，已更換藥物。
3、新發現 97人患糖尿病，已納入慢性病管理。
4、20xx年上半年相較與20xx年，糖尿病患病情況有所下降。
慢病工作自我總結2
在即將過去的20xx年中，我們的慢病管理團隊在上級的領導下、在同事們的協力合作下，圓滿完成了相關任務。20xx年，我們將繼續努力，爭取把慢病防控工作越做越好。
一、20xx年慢病防控工作開展情況
1、高血壓、糖尿病管理工作
堅持對35歲以上居民門診首診測血壓，並將居民、職工體檢納入機會性篩查中，隨時發現並登記新發慢性病患者及高危人群，本年度共新建高血壓專檔741份，糖尿病專檔318份，並有效完成了患者的隨訪與年度評估。
在原有的兩個慢病小組基礎上，新成立高血壓、糖尿病自我管理小組各一個，延續去年小組活動頻率，不斷增加活動內容和更新活動形式，本年度共計開展高血壓小組活動21次，糖尿病小組活動19次。
通過講座、戶外宣傳、義診等形式，做好高血壓、糖尿病日的相關宣傳活動，其中免費測量高血壓500餘人次，血糖350餘人次；發放宣傳資料10餘種，約1000餘份。
2、腦卒中高危人群隨訪工作
今年是我中心開展腦卒中隨訪工作的第二年，本年度我中心繼續對3個危險因素以上的322人進行一年四次的隨訪；1-2個危險因素的456人進行一年一次的隨訪；截止目前，共計隨訪1611人次，其中死亡4人、失訪773人次，轉診29人次。
3、腫瘤病人隨訪工作
通過電話隨訪、居委會協助等方法，實際隨訪腫瘤病人數318人，其中7人為外地病人，失訪41人，死亡18人，圓滿完成今年腫瘤病人隨訪工作。
4、全民健康生活方式行動
完成我中心示範單位的建立工作，並順利通過區疾控和市疾控驗收。此外，積極準備健康步道、健康小屋、健康食堂的建立，等待明年驗收。
通過與培養家庭保健員聯合，完成33名健康生活方式指導員的招募與培訓工作，並儲存有完整的指導培訓和活動記錄。
5、社群診斷工作
六月初正式啟動社群診斷工作以來，通過與街道配合、居委會協作、門診預約、網路釋出等形式，經過4個月的共同努力，圓滿完成轄區3010人的問卷調查、體格檢查；2607人的抽血化驗及全部資料錄入工作。社群診斷篩查出乙肝抗原、抗體陰性1346人，免費接種乙肝疫苗979人；乙肝抗原陽性91人，轉診地壇醫院進一步檢查45人。
7、阿司匹林規範化行動
在全科診室對目標人群進行阿司匹林使用情況調研，歷時3周，共完成1000份調查問卷，開展了兩場四個慢性病相關內容的患者健康教育活動，受眾人群達200餘人。
二、存在問題及主要措施
1、高血壓、糖尿病患者被動管理，門診醫生應多主動出擊
目前社群管理慢病的模式是醫生追著患者走。患者對疾病的關注僅限於上醫院看病、開藥、打針、輸液，對生活習慣、行為方式、危險因素等干預沒有重視起來。因此，慢病患者被動管理，慢病工作開展難之又難。
除了希望政府加大宣傳慢性病的力度，提高居民對自身健康的重視程度外，對於門診上就診的新發高血壓、糖尿病患者，或是血壓、血糖控制不理想的患者，在正常就診看病開藥後，我們的社群醫生應該主動出擊，不厭其煩，多說幾句，多做些健康指導，多建議患者參加醫院組織的講座、大課堂、小組活動等。
2、腦卒中高危患者隨訪，做到實事求是
儘管每一次隨訪，我們的大夫都一一打電話通知，並不厭其煩的解釋，但來參加隨訪的高危患者卻總不過半數。大部分患者以檢查專案太少、最近剛檢查過或其它各種理由拒絕參加隨訪。即便來參加隨訪的人群，也少數人能按照要求日期來。
對於這樣的患者，我們首先會提醒他們下次隨訪時間，並建議他們參加專案比較齊全的老年人體檢，或同時參加近期開展的一些如社群診斷的免費檢查。同時對於來參加隨訪的高危人群，我們會經常通知他們參加腦卒中等慢病相關知識講座，讓居民感受到社群中心對他們的關心，從而願意接受連續隨訪。但對於那些經過我們苦口婆心的建議，也不來參加隨訪的人群，我們均實事求是的記錄，並歸類為失訪人群。
3、全民健康生活方式行動支援性建立需要財力、物力的長期支援
健康步道、示範食堂的建立，光靠社群中心一家之力是很難完成。這期間不僅需要政府、街道的大力支援，更需要居委會、相關部門的長期配合。社群中心作為技術支援部門，在獨立完成示範性建立這個工作上，無疑是一個挑戰。
此外，健康生活方式指導員從招募、培訓到活動開展，困難不少。今年的指導員培訓，我中心經過與家保員聯合，才完成了招募、培訓。在活動的`開展過程中，指導員半數以上能履行職責、做好宣傳，但總是遺忘或不做或認為做不到相應的資訊反饋。
4、社群診斷工作是惠民專案卻有時得不到理解
社群診斷工作應該算是惠民的一項篩查，但是期間也有得不到理解之處：檢查專案少、禮品太小、問卷問題太多……
通過街道、居委會、網路等不同平臺預約居民參加社群診斷，人群不同自然帶來各種的問題。在此過程中，我們設立一人專門負責現場安排、溝通、協調；對居民進行分小區、分時段預約；不同的人群側重個體化宣傳……
三、20xx年工作計劃
一、著重高危人群管理，以少聚多，積累患者
繼續做好高血壓、糖尿病等患病人群的管理，提高對腦卒中、高血壓等高危人群的干預管理；不僅要在慢病防控相關知識上做好宣傳，更應該在提升高危人群對自身疾病的重視程度。
繼續堅持慢病自我管理小組活動的形式，以少聚多，爭取通過這些受益的小組成員帶動更多的患者加入到自我管理隊伍中來，幫助越來越多的患者實現自我管理。
二、做好腦卒中隨訪工作，堅持實事求是
對於每次能來隨訪的高危人群，做好相應隨訪記錄；對因各種原因拒絕隨訪的、或是電話打了三四遍仍無法接通的都一一記錄，標明失訪，保證腦卒中隨訪工作的真實性。
三、圍繞全民健康生活方式行動開展，加強社群慢病干預
結合全民健康生活方式行動，利用示範單位、健康小屋、健康步道，針對目標人群開展健康干預活動，將導致慢性病發生的不良生活方式作為重點，進行限鹽、控煙和體育鍛煉的宣傳。充分利用“無煙日”、“高血壓日”、“糖尿病日”、“健康生活方式日”等活動日，開展專項宣傳活動。
四、加強企業白領、中國小生慢病宣教
加強與轄區企業、學校等單位的溝通，針對工作場所、學校開展宣教活動，有效發揮健康教育及健康干預的經濟社會效益，加強在校學生慢性病防治健康教育及健康促進力度。
五、加強健康管理相關知識培訓
通過參加中心每週業務學習，每日科內學習，加強慢病管理人員的臨床知識、預防保健知識。結合疾控中心培訓，讓慢病管理人員參加上級部門統一組織的相關健康管理培訓班，有效提升人員的健康管理能力。
六、做好其他臨時任務的配合工作。
隨著政府對慢性病防治工作的投入和居民對健康意識的提高，社群慢病管理工作在社群衛生服務中的比重越來越大，我們總結20xx年慢病管理工作開展的經驗和不足，20xx年我們將繼續努力，提高慢病管理工作能力，探尋適合我中心的新的慢性病管理模式。