______大學學生資助管理中心：
貴校_________________學院________________專業__________班級學生___________同學(性別_____)，其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口數___人，家庭年收入約__________元，家庭人均年收入________元，我地區人均家庭年收入________元，是否屬於國家級貧困地區________; 父親姓名：_________ 工作單位：___________________________________ 單位聯絡電話(無單位填寫證明人電話)：____________ 母親姓名：_________ 工作單位：___________________________________ 單位聯絡電話(無單位填寫證明人電話)：____________
二、家庭主要收入來源：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
目前家庭困難原因：________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 確屬貧困家庭，特此證明。
村委會(街道委員會) 鄉、鎮(含)或街道以上民政部門
證明人： 證明人：
公 章 公 章
年 月 日 年 月 日
蓋章單位聯絡電話：______________ 蓋章單位聯絡電話：______________
注：貧困證明的有效期僅一年，當年出具當年有效。