高等學校學生及家庭情況調查表
學校：__________ 專業：__________ 年級：__________
| 學生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||||||
| 身份證號碼 | 政治面貌 | 入學前 戶口 | □城鎮 □農村 | ||||||||||||||||||||
| 家庭人口數 | 畢業 學校 | 個人 特長 | |||||||||||||||||||||
| 孤 兒 | □是□否 | 殘疾 | □是□否 | 單親 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||||
| 家庭通訊資訊 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯絡電話 | （區號） | |||||||||||||||||||||
| 家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關係 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | ||||||||||||||||
| 影響家庭經濟 狀況有關資訊 | 家庭人均年收入 （元）。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 | ||||||||||||||||||||||
| 簽章 | 學生本人 | 學生家長或監護人 | 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 | 經辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 民政部門資訊 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯絡電話 | （區號）－ | |||||||||||||||||||||
注：1、學生應認真、詳細填寫此表中的所有內容，並保證所填資訊真實有效。學校如發現填寫不實者，後果學生自負。
2、此表請用鋼筆或碳素筆填寫，請勿用圓珠筆填寫.
家庭經濟困難證明
_________：
______是___ 省___縣____________ (村民委員會或居民委員會)人， 年考入 ____________ ，其家庭因(以下填寫申請人家庭經濟困難原因)______________________________，無力支援其完成學業，擬申請學校給予資助。
特此證明。
經辦人：
村民(或居民)委員會(公章)
年 月 日
上述情況屬實。
經辦人：
街道辦事處、鎮或以上人民政府(民政部門)
(公章)
年 月 日