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學生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||||||
身份證號碼 | 政治面貌 | 入學前 戶口 | □城鎮 □農村 | ||||||||||||||||||||
家庭人口數 | 畢業 學校 | 個人 特長 | |||||||||||||||||||||
孤 兒 | □是□否 | 殘疾 | □是□否 | 單親 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||||
家庭通訊資訊 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯絡電話 | (區號) | |||||||||||||||||||||
家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關係 | 工作(學習)單位 | 職業 | 年收入(元) | 健康狀況 | ||||||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關資訊 | 家庭人均年收入 (元)。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況: 。家庭遭受突發意外事件: 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況: 。 家庭成員失業情況: 。家庭欠債情況: 。 其他情況: 。 | ||||||||||||||||||||||
簽章 | 學生本人 | 學生家長或監護人 | 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 | 經辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||
民政部門資訊 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯絡電話 | (區號)- | |||||||||||||||||||||
2、此表請用鋼筆或碳素筆填寫,請勿用圓珠筆填寫.