市人力社保局關於職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的通知
津人社局發〔2015〕65號
各區(縣)人力資源和社會保障局，各委辦局(集團總公司)人力資源部門，有關單位：
為進一步完善基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)制度，簡政放權，規範管理，維護參保人員權益，根據《社會保險法》和《天津市基本醫療保險規定》(市人民政府令第49號)，現將職工醫保參保繳費及待遇有關問題通知如下：
一、單位參保繳費及待遇
各類用人單位及其職工應依法參加職工基本醫保，按時足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。職工就醫發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應按統賬結合模式(單位繳費比例11%、職工繳費比例2%)參保，自參保繳費之月起，職工就醫發生的醫療費用按規定報銷，並建立醫療保險個人賬戶。
(二)已經按統賬結合模式參保繳費的單位，因連續兩年(含)以上生產經營虧損，繼續按統賬結合模式參保繳費確有困難的，經職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程式變更為按大病統籌模式(單位繳費比例8%、職工個人不繳費)參保繳費：
1.申請。用人單位應向參保所在區縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統賬結合模式變更按大病統籌模式參加基本醫療保險申請表》(以下簡稱《申請表》)，並提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表(資產負債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實。區縣人力社保部門收到申請材料後5個工作日內對相關材料和情況進行核實，並在《申請表》中籤署意見。
3.變更。區縣社保經辦機構依據經區縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫療保險個人賬戶。
市社保經辦機構應當加強對區縣社保經辦機構的監督指導，並於每年12月底，向市人力社保部門報告當年全市及各區縣用人單位參保繳費模式變更情況。
(三)已經按大病統籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統賬結合模式參保繳費，應為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫療保險費，區縣社保經辦機構應及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫療保險費計算公式為：(繳費當月70週歲以下退休人員人數×480元+70週歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元)×5年。
二、個人參保繳費及待遇
按照個人蔘保的規定參加職工基本養老保險的無僱工個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下簡稱“個人參保人員”)，可一併按大病統籌模式(個人繳費比例8%)參加職工基本醫保，按時足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。自連續繳費滿六個月起，本人就醫發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷，不建立醫療保險個人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領取失業保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿後兩個月內參加基本醫保的，自參保繳費之月起，本人就醫發生的醫療費用按規定報銷。
(二)因當年度連續繳費未滿六個月，不具備醫療費用報銷條件的，個人不再繳納當年度大額醫療救助費。
三、中斷繳費及補繳費
(一)單位職工或個人參保人員中斷繳納醫療保險費的，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納基本養老保險費的基礎上補繳。
1.單位職工連續中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續繳費滿六個月後中斷繳費不超過六個月，並且當年中斷繳納的醫療保險費在次年3月份(含)以前辦理補繳的，中斷繳費期間發生的醫療費用按規定報銷。
2.個人參保人員連續繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費後六個月內恢復繳費並及時足額補繳的，視為連續繳費。自連續繳費滿六個月起，發生的醫療費用按規定報銷。
3.個人參保人員連續中斷繳費超過六個月，自恢復繳費之月起連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定報銷，中斷繳費期間的醫療保險費可不再補繳。
(二)參加本市職工基本養老保險，並按規定向前補繳養老保險費的人員，可一併向前補繳醫療保險費。補繳醫療保險費的起始時間，單位職工不早於2001年11月份，個人參保人員不早於2003年7月份。補繳費期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不支付。