工傷事故賠償協議書
協議編號：XXXXX
茲有：用人單位-------XXX有限公司(以下簡稱甲方)與其單位職工-----XX(男，出生年月日：X年X月X日，身份證號碼：XXXX，戶籍地址：XX省XX市XX村，籍貫：XX，以下簡稱乙方)自XX年XX月XX日起開始發生勞動合同關係。
X年X月X日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果(身體部位)受到傷害。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿後，經勞動能力鑑定有關部門依法鑑定為“X級傷殘”。
基於乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關係。為此，甲方也尊重其意願，同意終止與乙方的勞動合同關係。雙方協定自年X月X日起，終止勞動合同關係。雙方現依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經向乙方交付“園區公積金管理中心”支付的“一次性傷殘補助金”，其數額為乙方本人X個月的工資，即人民幣元整(￥)。
第二條：甲方於本合同簽署之日起三個月內，應向乙方支付“一次性工傷醫療補助金”和“傷殘就業補助金”等工傷待遇，該款項之金額合計為人民幣。
第三條：乙方同意甲方分三次支付本協議“第二條”規定的款項，其中本協議簽署時支付人民幣，X年X月末再支付人民幣，X年X月末再支付人民幣。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：(蓋章)
代表：(簽字)
勞動者(乙方)：(簽字)
簽署日期：年月日
拓展閱讀
雖然未簽訂勞動合同，但勞動者與該公司存在勞動關係，可以申請工傷認定，確定為工傷後，再進行工傷鑑定，根據鑑定級別標準賠償金額。他提醒，如若未簽訂勞動合同，欲證明存在勞動關係，需提供勞動關係存在的'證據，如證人證言、工作服、出入證、錄音、單位蓋章的書面資料、考勤記錄、病歷及發票等。
快速處理的“小工傷”應同時符合下列條件：
(一)傷害事故發生時用人單位及其受傷害職工已參加工傷保險;
(二)傷害事故符合《工傷保險條例》第十四條的規定情形;
(三)職工所受傷害程度較輕，傷情穩定後,達不到《職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180-2006)規定的傷殘等級評定標準;
(四)治療終結後其醫療費用總額在2000元及以下;
(五)用人單位和受傷害職工對事故性質、事故經過、職工受傷害程度和待遇總金額無異議，均同意申請快速處理。