甲方： 男， 歲，身份證號：
住址：
女， 歲，身份證號：
住址：
乙方： 男， 歲，身份證號：
住址：
女， 歲，身份證號：
住址：
乙方於 年 月 日於成都市金牛區二環路北一段香木林加州國際一棟2單元914房間發生一氧化碳中毒事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的由甲方支付的醫療費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日甲方向乙方提供住宿等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ）
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付誤工費，營養費等全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
4、本協議簽訂之日，甲方向乙方支付一次性補助金，人民幣 元（大寫： ）。乙方收到補助金時本協議立即生效。
5、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的.後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
6、甲乙雙方簽署本協議後，任何糾紛即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字： ， 時間：
乙方簽字： ， 時間：
見證人：
附:甲乙及見證人三方身份證影印件以及乙方收到甲方一次性補助金收據
