___衛生局：
本人姓名___，性別男。現年___歲，身份證號碼______，__年__月畢業______（學校）___（系專業），___文化程度。於___年__月__日取得___醫師資格。
本人擬於___（市縣鎮村）申請設定個體醫療診所，為進一不滿足設定區域內人民群眾求醫問診需要，申請設定__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中註冊資金__萬元；設定診所執業地址位於______，佔地面積__平方米，建築面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，併購置了__________等診療儀器裝置，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格。本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批准。
申請人（簽章）：
申請醫療機構名稱：___
__年__月__日
篇2：個體醫療機構申請書
阿克蘇市衛生局：
隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的.疾病進行規範化管理、分類、統計、並將傳染性疾病上報防疫部門，並對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設定一個基本功能（包括人力和裝置）較為完善規範化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以稽核、批准為盼！
此致
敬禮
申請人：_____
____年___月___日
篇3：個體醫療機構申請書
____縣物價局：
______診所是經_____縣衛生局許可，由_____個人承辦的一所個體醫療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及____縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所
___年___月___日