申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負責人) (章)
登 記 號
(醫療機構程式碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗年度 XX年
湖南省衛生廳制
醫療機構校驗申請書二：
申請醫療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負責人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(醫療機構程式碼)
申請日期 年 月 日
醫療機構校驗申請書三：
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負責人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫療機構程式碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛生部制