常州市工傷保險待遇申請表已經為大家整理好，有需要的朋友可以參考一下，希望能幫到你!
常州市工傷保險待遇申請表
單位名稱： 單位開戶行：
單位社保號： 銀行賬號：
職工基本情況
| 姓 名 | 性別 | 傷殘等級 | |||||||||
| 個人程式碼 | 護理等級 | ||||||||||
| 醫療、鑑定費用 | 申 報 費 用 | 核 定 費 用 | |||||||||
| 單 據 數 | 金 額 | 單 據 數 | 金 額 | ||||||||
| 住院醫療費 | |||||||||||
| 門診醫療費 | |||||||||||
| 輔助器具費 | |||||||||||
| 傷殘鑑定費 | |||||||||||
| 住院、轉院補助 | 申 報 天 數 | 核 定 費 用 | |||||||||
| 天 數 | 金 額 | 天 數 | 金 額 | ||||||||
| 住院夥補費 | |||||||||||
| 轉院交通費 | 省內 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 轉院食宿費 | 省內 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 一 次 性 傷 殘 補 助 金 | 1、按本人工資 的標準計發 個月2、按上年常州市職工月平均工資 60%的標準計發 個月 | 計： 元 | |||||||||
| 護 理 費 | 按上年常州市職工月平均工資 元 %的標準計發 | 計：每月 元從 年 月起 | |||||||||
| 定 期 傷殘 津 貼 | 1、按本人工資 的標準計發，計發比例 2、按上年常州市職工月平均工資 的60%為標準計發 ，計發比例 | 計：每月 元從 年 月起 | |||||||||
| 單位意見 （章） 年 月 日 | 社保經辦機構意見 （章） 年 月 日 | ||||||||||
說明：
1、本表上報需一式二份。
2、以上表格中的本人工資是指工傷職工受傷前12個月平均繳費工資。
3、申報攜帶工傷認定書(原件及影印件)、勞動能力鑑定結論通知書(原件及影印件)、病歷(原件及影印件)、原始發票、清單、交通事故攜帶交警調解書、法院判決書等。
4、領取工傷定期傷殘津貼、護理費的需提供本人交通銀行卡或工商銀行卡及影印件。
填報人： 聯絡電話： 填報日期：
拓展閱讀：工傷認定
1、以下情形應當認定為工傷：
(1)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;
(2)工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的'預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(3)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(4)患職業病的;
(5)因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
(6)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(7)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
2、職工有下列情形之一的，視同工傷：
(1)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
(2)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(3)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
3、職工符合以上規定，但是有以下情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
1、故意犯罪的;
2、醉酒或者吸毒的;
3、自殘或者自殺的;
4、法律、行政法規規定的其他情形。