影印病例委託書1
委託人: xx-xx 身份證編號:
被委託人: xx-xx 身份證編號:
本人於xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷影印相關手續,特委託 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委託人: xx-xx
年3月xx日
影印病例委託書2
委託人姓名： 身份證號碼：
受委託人姓名 與委託人關係： 身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理影印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
影印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委託授權的'有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名： （簽字手印） 受委託人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關係證明覆印件）
影印病例委託書3
___________________醫院:
我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實我的患病情況，特委託xx-xxx-xx到貴院申請影印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學影像檢查資料
特此委託,請貴院予支援配合。
委託人____________
年 月 日
影印病例委託書4
我叫聯絡電話：年該院出院，因不能親自處理，現委託 ，身份證號： ，聯絡電話： 作為我的代理人前來複印本人病例，並授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切後果由我自行承擔。
委 託 人：
受委託人：
年 月 日