影印病例委託書 [篇1]
委託人: xx-xx 身份證編號:
被委託人: xx-xx 身份證編號:
本人於xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷影印相關手續,特委託 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委託人: xx-xx
年3月xx日
影印病例委託書 [篇2]
委託人姓名: 身份證號碼:
受委託人姓名 與委託人關係: 身份證號碼:
委託代辦事項許可權:
代理影印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
影印用途:
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委託授權的`有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委託人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。
委託人簽名: (簽字手印) 受委託人簽名: (簽字手印)
年 月 日
(附 雙方身份證及關係證明覆印件)
影印病例委託書 [篇3]
我叫聯絡電話:年該院出院,因不能親自處理,現委託 ,身份證號: ,聯絡電話: 作為我的代理人前來複印本人病例,並授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切後果由我自行承擔。
委 託 人:
受委託人:
年 月 日
影印病例委託書 [篇4]
___________________醫院:
我是___________________________單位的職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫。為核實我的患病情況,特委託xx-xxx-xx到貴院申請影印如下病歷資料(選擇的打“√”):
1、門診(急診)病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學影像檢查資料
特此委託,請貴院予支援配合。
委託人____________
年 月 日