【範文一：影印病歷委託書】
委託人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委託人姓名：____________
與委託人關係：____________
身份證號碼：____________
委託代辦事項許可權：____________
代理影印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
影印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委託授權的`有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名：____________（簽字手印）
受委託人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
【範文二：影印病歷委託書】
委託人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受託人：____________
性別______
年齡：______
聯絡電話：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於____________年______月______日因病住院。本人鄭重委託由______作為我的代理人影印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：____________（手印）
____________年______月______日
受託人簽名：____________（手印）
____________年______月______日