甲方（肇事方）：（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯絡方式；法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯絡人、聯絡方式）或（系駕駛員）或（系車主）或（系肇事方之×）
甲方委託代理人：
乙方（受害方）：（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯絡方式）或(系受害方之×)
乙方委託代理人：
丙方(調解方或見證方)：××交警大隊或（××人民調解委員會）
一、交通事故基本情況
（一）、事故經過：
＿＿＿年＿月＿日，發生了＿＿＿駕駛＿＿＿車輛（車牌號為＿＿＿）在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路段和＿＿＿駕駛＿＿＿車輛（車牌號為＿＿＿）相撞致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的道路交通事故。後＿＿＿＿交警隊趕赴現場處理，製作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
（二）、事故的前期處理：
事故發生後，甲方通過××縣公安交通警察大隊支付了乙方××元醫療費。
（三）、××交警隊對該事故的認定：
××交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。＿＿＿＿＿＿違反《中華人民共和國道路交通安全法》第＿＿條第＿＿款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任；＿＿＿違反《中華人民共和國道路交通安全法》第＿＿條第＿＿款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任；××＿＿＿無責任。
二、雙方協商情況
（一）、雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。
（二）、雙方根據××交警隊的事故認定，在××交警隊的主持下進行調解，經過充分協商，按照合法、平等自願、互諒互讓的原則達成本調解協議，是雙方的真實意思表示。
（三）、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的.格式文字。
（四）、甲乙雙方確認，本協議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。
三、協議內容：
（一）、2011年陝西省人身損害賠償基本資料:
1、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第三十五條 本解釋所稱"城鎮居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統計部門公佈的各省、自治區、直轄市以及經濟特區和計劃單列市上一年度相關統計資料確定。