甲方：合城市城市房屋拆遷管理辦公室
乙方：
為順利進行房屋拆遷，確保拆遷安全，本著“安全第一、預防為主”的原則，制定本責任書。
一、拆遷專案：
二、拆遷地點：
三、拆遷時間：
四、拆遷範圍：
五、實施拆除工程的'施工企業應是具備三級以上資質的建設企業。
六、乙方應成立拆遷安全督察小組，由專人負責拆遷安全，確保做到100%無安全事故。在施工區域設定明顯標誌，對於時間較長的施工專案要做封閉處理，施工人員應在施工區域內活動，不得隨意進入非施工區域。
七、施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力。
八、拆除現場設定安全圍檔，佈置安全警戒。施工時隨時監視被拆除建築物的變化，發現險情立即通知拆除工作人員撤離現場，同時疏導行人及圍觀人員，維護施工現場的秩序。對危險的部位、地段、交通道口要懸掛警示標誌，夜間設紅燈警示。
九、認真檢查各種機具和裝置的使用和維修情況，對易損的施工用具如鋼絲繩等要經常進行檢查，必要時要做強度或承載試驗/
十、落實消防管理制度，增強防火安全工作力度，杜絕火災、火警事故發生。
十一、根據拆除建築的情況，乙方向拆遷辦繳納 元拆除安全保證金，拆除完畢安全無事故的，拆遷辦及時返還拆除安全保證金。
十二、本責任書一式兩份，簽字雙方各持一份
合城市城市房屋拆遷管理辦公室: (章) 簽字：
乙 方 ：（章） 簽字：
年 月 日