標本採集錯誤不良事件分析

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標本採集錯誤是指在採集人體的小部分血液、體液(胸水、腹水)、排洩物(尿、糞)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、嘔吐物或者組織等標本時發生的有關採集方面的錯誤。下面是本站小編為大家帶來的標本採集錯誤不良事件分析的知識,歡迎閱讀。

標本採集錯誤不良事件分析

一、概念:

標本採集錯誤是指在採集人體的小部分血液、體液(胸水、腹水)、排洩物(尿、糞)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、嘔吐物或者組織等標本時發生的有關採集方面的錯誤。

二、分類:

患者資訊錯誤、使用錯誤的容器、標本型別錯誤。

三、危險因素:

醫護、護患溝通不良,患者未掌握採集標本的注意事項。

採集者查對不合格,或將標本張冠李戴,或將標本型別弄錯,或將採集的標本量弄錯。

採集者在操作過程中違法操作規範,如違背無菌原則。

標本盒的質量問題.

標本儲存不當,標本送檢不及時!

四、危害:

標本檢驗結果錯誤,容易誤診,造成疾病治療的錯誤。

標本採集不合格時,多次採集標本會給患者帶來更多的痛苦。

增加醫護人員工作負擔和心理壓力。

標本的質量問題也會影響檢驗儀器的質量和使用壽命。

容易引發醫患糾紛。

五、防範措施

正確稽核患者標本採集醫囑,正確使用標本採集系統進行患者標本採集資訊的核對。

按照標本採集規定選擇合適的容器。

標本採集前,囑患者做好標本採集前的準備工作,並告知相關的注意事項。

採集標本時再次核對患者資訊是否正確。

按照相應的'操作規程和規範進行採集。

採集後再次核對標本是否符合患者資訊及標本型別。

標本應在規定的時間內及時安全的送檢。

採集標本時做好職業防護。

六、應急預案

發現標本採集錯誤時,若標本未送至檢驗科,及時找出標本;若已經送至檢驗科,電話通知檢驗科,暫停檢驗。

立即上報護士長。主管醫師,根據實際情況確定標本是否補做檢驗專案,如需補做,醫師下達醫囑後嚴格執行三查七對,再次留取標本送檢;如不需補做,譭棄標本向患者做好解釋,取得患者諒解。

填寫護理不良事件報告,並提交護理部

分析標本採集錯誤的原因。

案例分析

患者,王某,女,74歲。

因急性上消化道出血、失血性休克再加上神志不清,由120送急診搶救。搶救中出現間斷性嘔吐鮮血約200ml,給予胃腸減壓引流出600ml血性胃內容物,根據病情擴容輸入紅血球混懸液,根據醫囑查血常規及血型。

因在搶救次患者前,搶救室收治了另外一位低血糖休克患者,李某,也抽取血常規標本未及時送檢。

一名實習護生匆忙之中取錯標本,將患者李某標本標上患者王某的姓名送去檢驗,因檢驗結果與化驗單診斷不符,檢驗師提出懷疑,電話通知護士,經查對發現送錯標本,護士給患者王某重新抽血送檢,避免了一起醫療事故發生。

此案例屬於直接護理風險,由護理人員的行為所致。雖然經過檢驗人員的質疑後未發生嚴重的後果,但是也給病人帶來了痛苦,同時存在嚴重的安全隱患。

原因分析

實習護生未嚴格履行查對制度,查對的概念未在腦中留下深刻印象,未查清患者的姓名、診斷、檢驗專案就送走標本。

暴露出帶教過程中的弊端。實習生脫離老師獨自操作,未做到帶教中“放手不放眼”

搶救環境下,靜脈採血前應先表明患者姓名,送檢時要再次核對。

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