建築農民工工傷保險賠償案例
工傷保險有最高報銷標準嗎?是否有最低“起付線”呢?待遇高低跟參保時間長短有關係嗎?如果是自己操作不當，受傷了能否享受工傷保險待遇?中暑算工傷嗎?單位沒給參保又該怎麼辦……
人們常有這樣那樣的困惑，面對厚厚的工傷保險政策彙編往往又無所適從，不知道從哪兒入手。近日，本報精選部分工傷典型案例，邀請長沙市工傷保險管理服務局相關負責人進行了權威解讀。
案例1
繳費156元，傷殘8年獲待遇300餘萬
案情回顧
1962年7月出生的陳某是長沙某科技股份有限公司職工。2006年5月22日8時，陳某在用氧氣切割裝置切割未經處理的廢異丙醇桶時發生爆炸，手臂、腦部、內臟等多處嚴重受傷。公司向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，陳某被認定為工傷。2008年5月，經勞動能力鑑定委員會鑑定，陳某為一級傷殘、全部護理依賴。
陳某所在單位2004年12月開始參加工傷保險，每月繳納工傷保險費356元，至事故發生時，為所有職工共繳費5744元。陳某在該單位參加工傷保險18個月，單位共為其繳納工傷保險費156.82元。
從2006年5月至今，工傷保險基金8年共支付陳某相關費用達300多萬元，醫療費、傷殘津貼、生活護理費等還將繼續產生。
享受工傷保險待遇“上不封頂”
權威解讀
工傷保險制度是政府推行的具有強制性、福利性的社會保障制度，待遇“上不封頂”，多至幾百萬元，甚至上千萬元。
根據原《工傷保險條例》及相關檔案規定，職工因工緻殘被鑑定為一級至四級傷殘的，工傷保險基金應支付以下待遇：(1)工傷醫療及康復費用;(2)輔助器具安裝、配置費;(3)一次性傷殘補助金。一級傷殘為24個月的本人工資(2011年修改後的新《工傷保險條例》已提高到27個月);(4)傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的90%;(5)生活護理費，生活完全不能自理的，為統籌地區上年度職工月平均工資的50%;按月領取的傷殘津貼和生活護理費還將隨著社會生活水平的提高而提高。工傷人員將來死亡後，其直系親屬還可領取喪葬補助費，若其配偶達到55週歲沒有生活來源，還可每月領取供養親屬撫卹金至終身。
陳某所在公司是由某科研單位幾個科研人員發起成立的，當時只有40多人，現已發展到200餘人。若非該單位參加了工傷保險，很可能被這個工傷事故擊垮。
案例2
杯子割破手，花費6元也可報銷
案情回顧
21歲的李某是長沙某酒店服務員。2009年1月18日下午3時，她在包廂內做收尾工作擦拭杯子時，杯子破裂割破了她的左手虎口。到醫院進行了簡單治療處理，花了醫療費6.7元。2009年1月19日，李某所在酒店為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，認定為工傷，工傷保險經辦機構支付其工傷醫療費6.7元。這是長沙自啟動工傷保險以來享受待遇最低的一位工傷職工。
權威解讀
享受工傷保險待遇不設“起付線”
工傷保險在工傷醫療上，沒有“起付線”，即沒有最低限額的規定，符合工傷治療規定和藥品目錄的治療費用，工傷保險基金可全額支付。工傷保險沒有自付比例的.規定，符合規定的醫療費用可全部予以報銷。對於工傷職工來說，不論是大事故，還是小傷害，工傷保險都給了他們全面的保障。
案例3
參保9天受工傷，基金支付近2萬元
案情回顧
32歲的龍某2008年7月被招聘到長沙某製造企業從事機械操作工作。7月22日，龍某所在單位為其辦理了工傷保險。8月1日，龍某在該企業木質防火門製作車間操作平刨機時，被平刨機刨傷左手食指和無名指，單位隨即送龍某去醫院接受治療。事故發生後，單位立即向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，龍某被認定為工傷。2009年1月29日，經勞動能力鑑定委員會鑑定，龍某傷殘等級為十級。工傷保險經辦機構支付其工傷保險待遇19779.83元，其中醫療待遇8864.63元，一次性傷殘補助金10915.2元。
待遇高低與參保時間長短無關
權威解讀
工傷保險沒有個人賬戶，職工參保後受傷即可由工傷保險基金支付相應工傷保險待遇。工傷職工享受工傷保險待遇金額的高低和參保時間的長短沒有關聯。龍某雖然參保才幾天就發生工傷事故，但符合條例規定的工傷保險待遇均可享受。若用人單位沒有及時為其參保，那麼近2萬元工傷保險待遇就得由用人單位支付。
工傷風險無時不在，無處不在，用人單位應當在和職工建立勞動關係之日起，儘快為職工參加工傷保險。
案例4
違規操作被燒傷，照樣認定為工傷
案情回顧
李某、伍某是長沙某公司的職工，2004年6月11日，兩人由於違反操作規程作業，被電弧嚴重燒傷。用人單位立即送醫院救治。2004年6月21日，用人單位為其向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，兩位職工被認定為工傷。2005年4月，經勞動能力鑑定委員會鑑定，李某傷殘一級、伍某傷殘二級。
用人單位於2003年9月、2004年4月分別為李某、伍某辦理工傷保險參保手續，至2004年6月，單位為兩人共繳納工傷保險費103元。2004年6月至2014年11月，工傷保險經辦機構已支付兩人工傷保險待遇160餘萬元。由於兩人傷情特別嚴重，10年來，已進行數次手術，僅醫療費用就花費130多萬元。
權威解讀
“補償不究過失”，彰顯人文關懷
工傷保險實行“無過錯責任原則”，即勞動者負傷後，不管過失在誰，只要事故不是由於勞動者本人的故意行為所導致，工傷職工均可獲得補償，以保障其基本生活。無過失責任原則是工傷保險實行的一個特殊原則，體現了對工傷職工的傾斜和保護。本案中，李某、伍某雖然因違規操作致傷，但沒有證據證明李某、伍某存在主觀故意而導致事故發生，因此，應認定為工傷。
案例5
公交司機開車猝死，“視同工亡”補助50多萬元
案情回顧
2011年7月25日早上8時許，長沙公交車司機彭某在行車時突然暈厥在駕駛座上，在被送往醫院的途中停止了呼吸。當天下午，巴士公司將彭某死亡的有關情況電話報告了工傷保險行政部門。據調查，彭某當年43歲，2008年3月應聘到巴士公司工作，單位為其繳納工傷保險三年零五個月，共284.06元。彭某是整個家庭的頂樑柱，母親已70歲高齡，小孩年僅15歲，妻子早年下崗後，彭某就獨自承擔起整個家庭的重擔。猝死當天，彭某是在工作時間和工作崗位上突發疾病，並在48小時內經搶救無效死亡。工傷保險行政部門認定彭某為“視同因工死亡”。
職工因工死亡的，可以享受喪葬補助費、一次性工亡補助金和供養親屬撫卹金待遇。2011年7月29日，工傷保險經辦機構將彭某的喪葬補助金和一次性工亡補助金共40餘萬元送到彭某家屬的手中。此外，彭某的母親和孩子每月還可享受供養親屬撫卹金，母親可享受終身，孩子可享受至年滿十八歲。預計工傷保險待遇達50多萬元。
權威解讀
工作時間和崗位，突發病死算工傷
《工傷保險條例》第十五條規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。“突發疾病”是指上班期間突然發生的任何疾病，一般多為心臟病、腦溢血等突發性疾病。“48小時之內”的起算時間，應從醫療機構的初次接診時間開始計算。
炎炎夏日，公交車司機、環衛工人、建築工人等長期在高溫下工作，勞動強度高，危險係數大，希望用人單位維護職工合法權益，及時為他們參加工傷保險，並定期組織職工進行職業健康體檢。在這起死亡事故中，巴士公司為職工都參加了工傷保險，是不幸中的萬幸。如果用人單位沒有為彭某參加工傷保險，那麼高達50萬元的工亡待遇將由單位自行支付。
案例6
上班中暑住了院，認定工傷享待遇
案情回顧
李某是長沙某路橋公司員工，在橋樑建設工地從事塔吊操作工作。2011年夏季，氣候持續高溫，8月9日下午，李某工作時突感身體不適，隨後出現中度昏迷，經診斷為重度中暑。經住院治療，李某中暑症狀好轉，休養10天后身體基本康復。用人單位在給李某治療的同時，及時向有診斷資質的醫療機構提出了職業病診斷申請，取得職業病診斷書後，向工傷保險行政部門提出工傷認定申請，後被認定為工傷，李某得以享受相應的工傷保險待遇。
權威解讀
上班中暑算工傷，屬於職業病範疇
高溫條件下工作中暑屬職業性中暑，屬於職業病範疇，應算工傷。一線職工在高溫環境下工作，一旦中暑，職工或現場人員應立即向用人單位報告並及時送醫院救治，同時及時向有診斷資質的醫療機構提出職業病診斷申請，取得職業病診斷書，然後由用人單位在規定時間內向統籌地區工傷保險行政部門提出工傷認定申請。
認定為工傷後，中暑職工即可按照相關法規享受工傷待遇。已參加工傷保險的職工，相關工傷保險待遇由工傷保險基金支付。如果用人單位沒有參加工傷保險，工傷保險待遇由用人單位承擔。職工因中暑等工傷進行治療期間，視同提供了正常勞動，用人單位必須支付工資及相應補貼。
案例7
不及時申請工傷認定，費用單位付
案情回顧
黃某在長沙某救助站從事內勤工作。2009年11月12日，在救助站值班時聽到狗叫聲，黃某出門檢視時被一輛三輪摩托車撞傷，診斷為開放性顱腦外傷、胸外傷。事故發生後，黃某所在單位未及時向工傷保險行政部門提出工傷認定申請。2010年8月19日，事發9個多月後，黃某本人向工傷保險行政部門提出工傷認定申請。
2010年10月18日，工傷保險行政部門認定黃某為工傷，為黃某支付了部分工傷保險待遇。因黃某所在單位未及時提交工傷認定申請，期間所發生的工傷醫療費用45127元由用人單位承擔。
權威解讀
個人申請工傷認定，別錯過1年時效
根據《工傷保險條例》第17條，職工發生事故傷害或按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應自事故傷害發生之日或被診斷、鑑定為職業病起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規定時限內提交工傷認定申請，在此期間發生的工傷費用自行承擔。用人單位如不按規定向社會保險行政部門提交工傷認定申請的，工傷職工或其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
案例8
14個月康復訓練，傷者重拾生活信心
案情回顧
鄧某是長沙某汽車服務公司員工，2008年7月14日，在駕車送客戶途中發生車輛追尾，嚴重受傷。經搶救，鄧某傷情穩定後轉到工傷保險協議醫院治療，後被認定為工傷，傷殘等級一級、全部護理依賴。鄧某所在單位於2008年6月19日開始為其參加工傷保險，他受傷時，參加工傷保險僅1個月。
2008年7月至2011年10月，工傷保險經辦機構支付該職工工傷保險待遇55萬多元，其中康復費21萬多元。由於鄧某傷情特別嚴重，雖經全力救治但依然造成C4椎體滑脫伴高位截癱。年輕的傷者整日痛苦地躺在床上，面對年輕的妻子和只有2歲的年幼孩子，一度非常絕望甚至失去了生活下去的勇氣。根據鄧某的傷情、治療情況以及治療醫生康復專家的建議，工傷保險經辦機構送他到專業康復機構進行工傷康復。經過14個月的醫療康復和心理康復，鄧某現在已經能借助輪椅等輔助器具進行一定的活動，不用整日躺在床上，他又變得開朗自信了。
權威解讀
康復助力迴歸社會，為工傷保險最終目標
從單純經濟補償向與工傷預防、醫療康復及職業康復相結合的轉變，是現代工傷保險的顯著標志之一。工傷康復是在工傷社會保險體系下，利用現代康復的手段和技術，為工傷職工提供醫療康復、職業康復、社會康復等服務，最大限度地恢復他們的生活自理能力、職業勞動能力，從而促進工傷職工全面迴歸社會、重返工作崗位。因此，工傷康復是降低工作意外和職業傷害造成損失的有效途徑，是工傷保險的最高目標和最終目標。
案例9
建築工地農民工出事故，獲工亡補貼40萬元
案情回顧
楊某是長沙某建築工地農民工。2011年6月19日，他受專案部委託騎電動車到工地對面五金店採購小型工具，被一輛小客車撞倒在地，在醫院救治的第二天，因呼吸功能衰竭死亡。後經交警部門鑑定，肇事司機和楊某應對此事故負同等責任。楊某所在建築施工企業於2010年12月以建築專案為單位，統一為務工人員參加了工傷保險。經核查，楊某確係該建築專案招用務工人員，且是因工作原因外出被撞身亡，認定為因工死亡。工傷保險經辦機構共支付一次性工亡待遇397420元，其中：喪葬補助費15240元、一次性工亡補助金382180元。
權威解讀
建築專案統一參保，務工者不記名享待遇
建築業作為國民經濟的重要支柱產業，集中了全國近三成農民工。國家安監總局的統計表明，建築業事故發生率和死亡人數僅次於煤礦，排在各行業第二位。
2010年8月，長沙出臺《關於進一步做好建築施工企業務工人員參加工傷保險工作的通知》，建立了建築行業以工傷保險為主、商業保險為補充的綜合保險體系。
根據規定，建築施工企業參加工傷保險可以建設專案為單位統一辦理，務工人員不記名，工傷保險費標準統一按照工程造價的人工費乘以建築行業工傷保險基準費率0.9%計算。工程造價中人工費數額不明確的，按工程總造價乘以15%作為人工費計算應繳的工傷保險費。按建設專案參加工傷保險後，務工人員在工地上發生了工傷事故的，均可享受工傷保險待遇。
如果用人單位不參加工傷保險，也不影響職工的工傷認定。職工可在1年時效內申請工傷認定，傷情穩定後進行勞動能力鑑定。認定為工傷後，可按照《工傷保險條例》的待遇標準，要求單位支付相關待遇。單位拒絕支付的，可向勞動仲裁部門申請仲裁。
案例10
合同寫著不負責，工傷照樣賠5萬元
案情回顧
2009年7月，楊某應聘到長沙某建築公司操作機械手，公司提供的招工表上註明了“如發生工傷事故公司概不負責”的條款，當時楊某也沒在意，與公司簽訂了兩年的勞動合同。當年10月15日，楊某在工地施工時不慎從機械上掉下摔傷，傷殘鑑定為八級。出院後，楊某要求公司按工傷賠償其相應的工傷保險待遇，但公司只同意支付醫療費，理由是雙方已約定“發生工傷事故公司概不負責”。楊某向當地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。經仲裁，楊某與該建築公司已形成勞動關係，約定的“發生工傷事故公司概不負責”條款無效。仲裁委員會裁決該建築公司支付楊某相關工傷保險待遇費用4.8萬元。
權威解讀
簽約條款不合法，認定無效護職工
《工傷保險條例》明確規定，企業職工(僱工)均有享受工傷保險待遇的權利，勞動合同中若有“如發生工傷事故公司概不負責”的條款，屬違法行為，合同條款無效。
案例11
“小工傷”5個工作日辦結
案情回顧
2013年9月22日，芙蓉區某公司辦事處員工曹某高高興興地在長沙市工傷保險管理服務局領取了工傷醫療費支票1099.98元，一週前她因打掃衛生時不慎劃傷左手，在附近社群醫院做了手術及治療。單位隨即給她申報了工傷並提交了資料，想不到僅僅5天，她的全部醫療費就得到了報銷。2013年9月1日，長沙市在全省率先實行“小工傷”一站式服務模式，曹某是新規實施後的第一位服務物件。
2000元“小工傷”，實現“一站式”辦理
權威解讀
“小工傷”是指因工傷治療終結後醫療費用較少(2000元以內)且無傷殘等級的工傷事故。以前，一般工傷事故賠償往往要經過工傷事故報案、工傷認定、勞動能力鑑定、工傷待遇申報四個環節，耗費時間長，錢不多的話有人就選擇放棄。近年來，隨著長沙經濟走上快車道，工傷事故也漸呈高發趨勢，有近4成的工傷事故屬“小工傷”。
針對“小工傷”事故特點，工傷保險經辦機構專門開通綠色通道，搭建快速處理申報、受理、核報的“一站式”服務平臺。單位提供相應的“小工傷”申報資料，經辦人員核查資料後會當場確認是否符合“小工傷”，對在協議醫療機構就醫的 “小工傷”實行即來即辦，在非協議醫療機構就醫的5個工作日內辦理結算。