疼痛的評估方法與臨床應用新進展
馬相飛 蔣宗濱
廣西醫科大學疼痛醫學中心
1979 年國際疼痛學會(IASP)對疼痛的定義是:疼痛是1種令人不快
的感覺和情緒上的感受,伴隨著現有的或潛在的組織損傷.1983年,美國疼
痛協會(APS)提倡將疼痛作為人體第5大生命體徵.1995年,美國疼痛學會
主席James Campbell提出正式將疼痛列為第5大生命體徵加以對疼痛的重
視.足夠重視疼痛,熟練掌握疼痛的評估工具,將為患者解除前所未有的
苦惱,必為疼痛患者帶來福音.
疼痛的評估工具可謂多種多樣,況且其具體的操作,適用人群也不盡
相同.眾所周知,測量疼痛的方法總的來說包括3種:自述評估法,生理
評估法和行為評估法.自述評估仍然是臨床工作中疼痛評估的金標準和首
選方法.以下僅對臨床上常用的疼痛評估工具具體操作以及適合不同的年
齡段的疼痛評估工具加以敘述.
1,常用的自述評估和行為評估法
1,視覺模擬評分法(VAS):也稱直觀類比標度法,有線性圖和臉譜圖
兩類,是最常用的疼痛評估工具.國內臨床上通常採用中華醫學會疼痛醫
學會監製的VAS卡,是1線形圖,分為10個等級,數字越大,表示疼痛強度越
大,疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數值即為疼痛強度評分;另1類是臉
譜圖,以VAS標尺為基礎,在標尺旁邊標有易於小兒理解的笑或哭的臉譜,主
要適合用於7歲以上,意識正常的小兒的各種性質疼痛的評估.術前向病人
解釋疼痛發生機制,表述方法和使用方法, 告訴病人準確地評估自己的疼
痛是幫助醫務人員瞭解其疼痛的程度的關鍵,並採取相應措施以消除或減
輕疼痛,以求得患者的配合.該評估方法可以較為準確地掌握疼痛的程度,
利於評估控制疼痛的效果.
2,數字疼痛分級法(NRS):此法是由0到10共11個數字組成,病人用
中華麻醉線上 2007年9月
0至10這11個數字描述疼痛強度,數字越大疼痛程度越來越嚴重,此法類似
於VAS法具有較高信度與效度,易於記錄,適用於文化程度相對較高的
患者.曾有報道,文化程度高者在各種疼痛評估工具中傾向於選擇NRS,高中
以上文化程度50%選擇NRS.但NRS的刻度較為抽象,在臨床工作中向患者解
釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者.
3, Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)
該方法1990年開始用於臨床評估,是用6種面部表情從微笑,悲傷至痛
苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)(7個面部
表情)基礎上修訂來的.疼痛評估時要求患者選擇1張最能表達其疼痛的
臉譜.此法最初用於兒童的疼痛評估,但實踐證明此法適合於任何年齡,
尤其適用於3歲以上,沒有特定的文化背景或性別要求, 這種評估方法簡
單,直觀,形象易於掌握,不需要任何附加裝置,特別適用於急性疼痛者,
老人,小兒,文化程度較低者,表達能力喪失者及認知功能障礙者.有研
究證明FPS-R評估法在FPS–R,NRS,VDS和VAS這4種評估方法中也最適合
老年人疼痛評估,是最佳評估量表.
4,主訴疼痛程度分級法(VRS)
也稱5點口述分級評分法(VRS-5)-5是加拿大McGill疼痛調查表
的1部分,是根據疼痛對生活質量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體
的分級,每個分級都有對疼痛的描述,客觀地反映了患者疼痛的程度,也易
於被醫務人員和患者理解.具體分為0級,1級,2級,3級,4級,5級5個
等級.
4點口述分級評分(VRSs-4)將疼痛分為0 度,1度,2度,3度.此法最
簡便, 但受病人文化水平的影響.
5,口述疼痛程度分級評分法(VDS)
此法由1系列描述疼痛的形容片語成,最輕的疼痛為0分,以後每級增
加1分,所以每個形容詞都有相應的評分.病人總的疼痛程度就是最適合該
病人使用的疼痛形容詞所代表的數字.學者Melzeak用輕度疼痛,重度疼痛,
陣痛,可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來評估疼痛的程度.該方法的詞語
易於理解,可隨時口頭表達,溝通方便,滿足患者的心理需求,但是受主觀因
素影響大,也不適合語言表達障礙的患者.
6,中國人癌痛評估工具(CCPAT):
1996年香港理工大學護理與醫療系鍾慧儀博士開始研製適合中國文化
背景的多層面的疼痛評估工具,並於1998 年推出中國人癌痛評估工具
(CCPAT) ,該工具包括身體功能,藥物使用,心理社交,疼痛的信念,情緒
及疼痛強度等6大方面,1共56個指標,每個指示打分標準5,4,3,2,1 分,
總分越高表示病人所受疼痛衝擊越嚴重.
7,Prince-Aenry評分法
主要適用於開胸和腹部手術後疼痛強度的測定,比較敏感,但僅適用於
7歲以上的病人,且受病人文化水平影響很大.
8,顏色模擬評估法(CAS)
應用Eland 顏色計分表示疼痛,讓患者用彩色筆在圖案上標出疼痛的程
度和部位och B 建議對急診的兒科患者用面部表情法和顏色模擬法
來評估疼痛.而Gordon 等研究發現,與視覺模擬評估和描述性評估方法相
比,燒傷患者更傾向於使用面部表情法和顏色模擬法來評估疼痛.
9,McMillan 疼痛評估表
此法是採用直觀目測疼痛標尺(0～10分)的方法標記疼痛的程度,用預
先印製的人體正面,背面圖示記疼痛的部位,並採用問答形式由患者對疼痛
做出具體描述,包括疼痛的起始及誘發因素,疼痛的性質及持續時間,加重
及緩解因素,以前應對疼痛的經驗,疼痛的伴發症狀,疼痛對功能的影響
等.該方法適合評估急性痛,慢性痛,癌性痛,牽涉痛,內臟痛,銳痛等,
不適合用於有認知功能障礙及語言表達障礙者.
10,POCIS(兒童疼痛觀察評分)標準
此標準的研究最早於1998年由Boelen 及其同事提出,開展於荷蘭阿姆
斯特丹大學,應用於1～4 歲兒童,主要用於評估術後疼痛,對於短暫或長期
疼痛,急性或慢性疼痛也可採用.主要指標包括面部表情,哭否,呼吸情
況,緊張程度,手臂及手指的緊張程度及腿和腳趾的緊張程度,覺醒程度.
測定可在1min內完成,但是對於慢性疼痛,當患兒在疲勞時疼痛反應會減
弱.
11,MOPS(改良目的疼痛評分)標準
此標準用於評價術後疼痛,適用年齡2～11歲,患者家長可先完成疼痛評
估但評估得分經常大於醫師評估得分.主要指標包括哭鬧情況,活動情況,
情緒,姿態,口頭表達.
12,MBPS(改良兒童疼痛行為評分)標準
此標準用於常規操作所致兒童疼痛的評估,如計劃免疫注射,肌肉注射,
腰椎穿刺,靜脈輸液等.在操作進行前應評估1次作為基準.主要指標包括
面部表情,哭鬧情況,行動情況.
13,DAN(急性疼痛評分)標準
此標準用於新生兒疼痛評估.主要指標包括面部表情,肢體活動,口頭
表達(未插管)和口頭表達(插管)的反應.
14,CHEOPS(東安大略兒童醫院疼痛評分)標準
此標準用於評價1～5歲患兒術後疼痛,也可應用於青少年但準確性下
降.主要指標包括哭鬧情況,面部表情,疼痛的口頭表達,緊張程度,對
於疼痛點的反應,腿部活動.
15,RIPS(Riley 疼痛評分)標準
此標準由美國RILEY兒童醫院制定,應用於無口頭表達能力兒童.主要
指標包括面部表情,身體動作,睡眠狀態,口頭表達,可安慰程度,對活
動或撫摩的反應.
16,新生兒疼痛評估量表(NIPS):
NIPS由加拿大東安大略兒童醫院制定,用於評估早產兒和足月兒操作
性疼痛,如靜脈穿刺等.它包括面部表情,哭鬧,呼吸型別,上肢,腿部和
覺醒狀態6項.此評估工具的侷限性是使用肌鬆劑的患兒或病情嚴重者可能
會得到較低的分值.
17,早產兒疼痛評分簡表(PIPP):
PIPP由加拿大Toronto 和McGill 大學制定,用於評估早產兒和足月兒
的急性疼痛的評估 .由3個行為指標:皺眉,擠眼,鼻脣溝;2個生理指標:
心率和血氧飽和度;2個相關指標:行為狀態,孕周,共7個指標組成.
18,CRIES 量表:
由美國Missouri大學制定,用於評估32孕周以上新生兒的術後疼痛,
以5個指標首字母命名,即哭,需吸氧以使SaO2達95 %以上,生命體徵(心率
和血壓)上升,表情,失眠, 其中生命體徵在最後測量,以免驚醒患兒,失眠
是基於記錄1h前的觀察結果.
19,新生兒面部編碼系統(NFCS):
NFCS由加拿大British Columbia兒童醫院和大學制定,用於評估早產兒
和新生兒的疼痛,為最可靠有效的新生兒疼痛評估方法有10項指標皺
眉,擠眼,鼻脣溝加深,張口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯狀,下
頜顫動,嘴呈"O"形,伸舌(只用於評估早產兒)最初用於評估操作
性疼痛,因為需要錄影,故僅用於科研.現已有研究將其應用於床旁rs
等人研究表明,評估術後疼痛時NFCS信度,效度高並且可行,將NFCS減少至5
項:皺眉,擠眼,鼻脣溝加深,嘴水平伸展和舌呈杯狀,提高了對疼痛評
估的特異性,但並不改變其效度和敏感性.
20,嬰兒軀體編碼系統(IBCS) :通過手,足,上臂,腿,頭和軀幹的
運動評分來評估嬰兒粗大運動的活躍性,與NFCS 聯合應用.
21,CHIPPS量表(CHIPPS) :由哭聲,面部表情,軀幹姿勢,下肢姿勢,
躁動不安5個行為指標構成,適用於術後疼痛評估.
以上評估方法都要求評估者受過嚴格訓練,不同觀測者對同1觀測指
標的觀測結果要有良好的1致性,這是因為臨床上要做到對疼痛的動態評
估,綜合評估往往不是同1評估者來完成的,這樣做以保證評估結果的可
信,評估結果的'準確.
2,常用的生理行為觀察指標
人體是1個非常完美的系統,對機體的任何損傷都將影響機體的防禦
系統和免疫系統,並出現1系列的生理學改變.疼痛時主要表現為交感神
經系統的興奮和腎上腺系統的興奮,可引起心率加快,血壓升高,呼吸頻
率加快,體溫升高,表情痛苦,肌肉緊張,掌心出汗,膚色改變,脈搏氧
飽和度下降等變化.但是,不同兒童在這幾方面的變異差異較大,有可能
導致評估的不準確,故應與行為評估法1起進行綜合評估,多方位的評估.
3,疼痛評估中常存在的錯誤
臨床上有很多醫務工作者不懂得疼痛評估是1個動態的評估,全面的
評估,往往錯誤地或者說不能貼切地評估患者真正的疼痛程度,以致給臨
床疼痛治療帶來錯誤的指導,出現1系列疼痛治療的副作用,併發症.主
要表現在:1.錯誤地將僅適用於對急性疼痛做出評估的評估工具用於對慢
性疼痛患者;2.不同疼痛患者,對相同程度的疼痛表現出來的行為和表情
改變,往往存在較大的差異,對這點缺乏相應的認識;3.錯誤地認為慢性
疼痛伴有重度疼痛的患者其生理行為,生命體徵是絕對不正常的;4.僅僅
根據行為,表情來判斷疼痛的程度;5.認為自述疼痛評分法是評估疼痛的
金標準,而忽略了從生理,行動,功能等方面的綜合評估;6.疼痛評估僅
評估患者休息時的疼痛分級,而沒有評估患者在活動,咳嗽,深呼吸時的
疼痛分級.
4,疼痛評估的意義
疼痛評估是疼痛治療的第1步,準確及時的疼痛評估可以給臨床治療
提供必要的指導和幫助,是疼痛治療必不可少的1步.減輕緩解疼痛可以
幫助患者提高生活質量,重獲生命的意義和戰勝病魔的信心,這種意義是
非常重大的.
