1亞低溫治療的相關概念及適應證
1.1相關概念
國際上一般按體溫高低將低溫分為4個等級:輕度低溫為33～35℃,中度低溫為28～32℃,深度低溫為17～27℃,超深低溫為4～16℃。亞低溫包括輕度低溫和中度低溫,範圍為28～35℃。
1.2適應證
臨床亞低溫治療的主要適應證:(1)GCS評分為3～8分,伴瀰漫性腦水腫、腦挫裂傷的重型顱腦損傷患者;(2)腦幹損傷;(3)存在顱內高壓且難以控制;(4)中樞性高熱;(5)肺性腦病、肝性腦病、心跳驟停等多種原因導致患者顱腦出現缺血缺氧、水腫、顱內壓升高等病變。
2亞低溫的腦保護機制
越來越多的動物試驗和臨床試驗均證實了亞低溫在顱腦損傷的治療中具有神經保護的效果,可以防治繼發性神經元損害,有效降低顱腦損傷的殘疾率和死亡率。亞低溫治療的腦保護機制是複雜的,包括以下幾個方面。
2.1亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用
研究結果表明,隨著體溫下降,腦組織代謝率降低(6%～7%)/1℃,氧代謝率下降(6%～9%)/1℃,即意味著亞低溫治療可以有效地減少腦損傷後腦細胞氧耗量、降低腦組織代謝率,可以減少腦組織乳酸堆積、使腦組織乳酸清除率恢復至正常範圍,可以改善腦細胞能量代謝,促進損傷的神經功能恢復。
2.2亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用
研究結果認為,隨著體溫下降,顱內壓降低5%/1℃,即意味著亞低溫治療可以有效地降低顱內壓、提高顱腦的灌注壓、增加顱內血流量,從而改善顱內的血流迴圈和營養供給。
2.3亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫、降低顱腦溫度的作用
動物試驗發現,顱腦損傷可以破壞血腦屏障,採用亞低溫治療後可以一定程度上恢復血腦屏障的功能。由此推斷亞低溫治療可以保護血腦屏障,改善顱腦損傷後血腦屏障通透性,有效抑制損傷後急性高血壓反應,降低顱內壓,提高顱腦的灌注壓、增加顱內血流量、減輕腦水腫。
2.4亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到抑制釋放內源性有害物質
降低正常腦組織細胞外液NO的水平,抑制脂質過氧化反應物的堆積,抑制腦組織的炎症反應,減輕對腦神經元的毒性作用,減少對腦細胞的損害,達到減輕或防止繼發性腦損害的目的。
2.5亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以有效地降低外傷
後海馬區微管相關蛋白-2的丟失,改變腦缺血區DNA與轉錄因子的結合活性,減少腦細胞結構蛋白破壞,促進蛋白質合成的恢復,使受損傷神經細胞結構和功能得以恢復。
2.6亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以降低促凋亡基因的表達
降低神經元凋亡數量,同時增加抗凋亡基因的表達,達到減輕或防止繼發性腦損害的目的。2.7其他:亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以減少鈣離子內流,阻斷鈣對神經元的毒性作用,減輕細胞內鈣超載;可以啟用通路和增加營養因子的表達、上調細胞生存途徑;可以減輕瀰漫性軸索損傷、改善患者的神經系統功能,降低顱腦損傷的致死率和致殘率,提高患者的生存率。
3亞低溫治療的具體方法
3.1降溫時間
有研究認為,正常腦組織在缺血3h後就可能出現不可逆變化,所以亞低溫治療實施越早神經功能恢復和預後就越好,可以有效降低中樞性高熱和繼發感染所致的體溫升高,有效地挽救患者缺血半暗帶神經細胞,從而降低病死率和致殘率。一般認為發病後3h內可開始進行亞低溫治療。
3.2降溫方法
冰水保留灌腸、鼻腔灌注、洗胃、腹腔灌注、靜脈注射以及硫酸鎂靜脈注射誘導可以輔助體表降溫。冰毯機可以通過大面積的體表進行降溫;血管內導管降溫可主動控制性復溫,降溫效果可靠且併發症較少;超冷液體線圈是區域性降溫、併發症少;低溫金屬板(-20℃)是快速無創的體外降溫方法;RhinoChill鼻內冷卻行動式裝置,該裝置可以進行前端噴射性降低溫度,對大腦及核心溫度有效降低,使腦部的溫度快速冷卻。
3.3維持低溫時間
腦損傷後神經組織無菌性炎症反應、高顱內壓等持續高峰為3～7d,程度越重持續時間越長。如果亞低溫治療時間過短,腦水腫仍處於高峰期,復溫後容易反跳;如果亞低溫治療時間過長,血液流動速度慢,機體的凝血功能受損、免疫力降低。所以,應該個體化定義,根據腦組織病理生理特點、臨床指標等來判斷復溫的時機。
3.4復溫方法
復溫階段可採用自然復溫法或主動復溫法。大家多傾向自然復溫法在亞低溫治療結束後,將患者置於25～26℃的室溫中進行復溫,每4h體溫升高1℃,持續12～20h,使其體溫恢復為36.5～37.5℃。
4亞低溫治療的併發症及相應護理
亞低溫治療可以有效保護患者的腦功能,同時,亞低溫治療也可能引起相應併發症,故在整個治療過程中須加強觀察和護理。
4.1降溫過程
大量研究結果表明,體溫下降2～3℃就可以較明顯地減輕腦缺血以及腦外傷對腦功能造成的損害,並可以使併發症發生率降低32%。因此,為保證患者體溫的有效下降和持續穩定,宜將患者置於安靜、空氣新鮮的單人間或雙人間,保證室內溫度和溼度保持在適宜狀態,對探視時間和人數進行嚴格限制。
4.1.1心律失常及相應的護理。竇性心律失常(包括竇性心動過緩和竇性心動過速)是亞低溫治療中最常見的併發症之一。分析其機制:(1)在亞低溫誘導期,隨著體溫的逐步降低,可以影響腎小管的功能,進而影響下視丘,導致機體出現低溫性多尿、體液排出過多、迴圈血量減少,進而導致各種心律失常。(2)在亞低溫誘導期,隨著體溫的逐步降低,可以減緩血液的迴圈速度、降低機體的新陳代謝,引起心率減慢而出現竇性心動過緩。(3)體溫的降低會誘發迷走神經興奮,可以引起心率增快而出現竇性心動過速。護理措施:亞低溫期間需要給予24h動態心電監護,患者的心率維持在>60次/min,舒張壓維持在50～60mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均動脈壓維持在80mmHg左右。掌握亞低溫治療禁忌證,<16歲者和>70歲的老年人以及原有心血管疾病病史者,儘量不採用亞低溫療法。
4.1.2寒戰及相應的護理。寒戰的'可能機制:亞低溫誘導期,隨著體溫降低,促腎上腺皮質激素、腎上腺素和皮質激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,血液迴圈速度減慢,血液的黏度增加,機體的免疫功能下降,神經內分泌的改變可能將機體的自我平衡機制啟用,為對抗溫度降低而出現血管收縮、寒戰以釋放大量熱量。但是寒戰消耗大量的氧,降低機體的血氧分壓,減少機體的氧供,同時產生的大量熱量會對腦部功能恢復產生不良影響,因此要積極加強護理進行有效的管理。護理措施:在亞低溫誘導期護理時,嚴密監測各種機器的運作情況,嚴格執行肌鬆劑及鎮靜劑等醫囑,並根據患者的具體情況及時彙報給醫生,調整合理的治療劑量和給藥次數,有效保證機體溫度平穩降低,避免體溫忽高忽低的波動性。
4.2低溫維持過程
4.2.1呼吸道的護理。臨床觀察分析發現,亞低溫治療過程中患者肺部感染的發生率較高。其可能的機制為:(1)亞低溫治療過程中由於患者體溫降低,引起鉀離子、鎂離子等細胞內移等病理改變,導致水電解質紊亂、內環境紊亂,降低機體的免疫功能,抗感染能力減低,容易併發各種感染;(2)隨著體溫降低,促腎上腺皮質激素、腎上腺素和皮質激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,血管收縮,血液迴圈速度減慢,血液供氧量降低,血液的黏度增加,降低了機體的抵抗能力,患者呼吸系統的咳嗽反射減弱,痰液不易排出而積聚在呼吸系統,易殘留病菌,容易導致肺部感染。護理措施:注意患者的口腔清潔,增加口腔護理次數,口腔護理2～4次/d。加強吸痰和霧化吸入,定時翻身叩背、吸痰,保持呼吸道通暢。護理措施:密切觀察患者的面板是否有紫紺,觀察呼吸次數、深度,觀察咳嗽反射及咯痰的顏色、性狀、數量、異味等,對雙肺的呼吸音進行監護,根據醫囑給患者進行霧化吸入,必要時給予吸痰,甚至使用呼吸機進行輔助呼吸。在進行霧化吸入、吸痰、呼吸機機械輔助呼吸時需注意嚴格無菌操作。
4.2.2胃腸道的護理。臨床觀察分析發現,亞低溫治療過程中患者胃腸道不適症狀較多。其可能的機制為:(1)顱腦損傷是一種應激源,可以誘發機體出現神經內分泌功能紊亂,導致機體出現各種應激反應,促進胃酸分泌,導致胃黏膜缺血、壞死、出血。(2)低溫狀態時促腎上腺皮質激素、腎上腺素和皮質激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,凝血功能障礙,導致機體容易出現消化系統出血等併發症。(3)低溫狀態可使消化系統的血液迴圈減慢、血液供給減少,導致胃腸蠕動減慢、胃腸的消化吸收及排洩功能障礙。護理措施:密切觀察患者的心率、面板顏色、有無嘔吐及嘔吐物性狀和顏色、有無黑便及量,定期化驗血常規、凝血功能及電解質的變化等。低溫可能會對腸蠕動造成損傷,如果在為患者提供亞低溫治療的同時,及時給予鼻飼治療可以預防胃腸道功能損傷,選擇適當的鼻飼營養時機和適宜的營養液溫度。
4.2.3面板的護理。臨床觀察分析發現,亞低溫治療過程中患者的面板容易出現損傷。其可能的機制為:亞低溫患者由於長期臥床,面板大面積與冰毯接觸,容易發生褥瘡和凍傷。護理措施:嚴密監測患者面板的溫度和顏色變化,如面板出現花斑說明末梢迴圈不良,應加強護理,給予按摩與必要的保暖;每隔2h要翻身1次,翻身時動作輕柔,防止暴力導致面板損傷;及時更換床單衣褲,保持床單清潔平整;降溫毯上平鋪雙層大單或治療巾墊於軀幹部位避免和患者面板直接接觸,在患者臀部墊1塊紙尿片,戴冰帽時可以用小毛巾或軟布隔開耳廓及頸部,以免凍傷。
4.3亞低溫治療的復溫過程
復溫過程是亞低溫治療的重要環節,科學、規範的恢復體溫對患者的康復具有重要意義。在體溫恢復的過程中,由於體溫逐漸由低到高,將會引起機體的血管擴張,血液分散至體表、四肢等部位,導致迴心血量減少、血壓降低。如果過快的升高體溫,將導致血氧濃度降低、反跳性高熱,嚴重時甚至出現低血容量休克等嚴重併發症。因此,需要科學、規範、緩慢的恢復體溫,有效避免復溫過快可能導致的上述問題。護理措施:復溫過程對患者的血壓、心率、體溫、呼吸等生命體徵進行監護,針對復溫過程可能出現的併發症注意其動態變化,及時發現問題及時採取有效的干預措施。復溫期間需要選擇合適的復溫速率,可以採用階梯式復溫方法,先停用冰毯,再停冰帽,然後蓋上棉被。
5亞低溫治療的護理展望
顱腦損傷伴中樞性高熱的致死率和致殘率一直位於各類創傷之首,隨著研究的深入和裝置的更新,對重症顱腦損傷伴中樞性高熱的患者採用亞低溫治療技術已經獲得滿意的臨床療效,該方法已經在臨床中普遍開展。還需要進一步的研究以確定亞低溫治療的最佳時間點、降溫持續時間及降溫速度和復溫的技術,以保證取得最佳療效的同時,有效避免不良反應。