【摘要】 類風溼關節炎(RA)是一種慢性、全身性、進行性、以滑膜關節病變為主的自身免疫性疾病。肝血不足為其主要內因，而肝失疏洩也參與了RA的發病過程。結合RA不同的發病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。並在各期據風、寒、溼、熱之偏盛，分別佐以祛風、散寒、除溼、清熱之藥，適當結合西藥治療。一般用藥6個月左右即可控制病情，得到臨床緩解的效果。
【關鍵詞】 類風溼關節炎 痺證 從肝論治
Abstract: RA is a self?immune disease mainly with chronic，from?head?to?foot，in?progress synovial arthropathy，whose internal reason is inefficiency liver blood，and dysfunctional liver also joins the attack course. It is treated in early，middle and late 3 stages，combining with trend on wind，coldness，wetness and hotness，respectively with corresponding drugs，as well as western medicine. Generally，it can be controlled within 6 months，with clinical relieving effect.
Key words: RA；apoplexy;treat from liver
類風溼關節炎（Rheumatoid art hritis;RA）是一種慢性、全身性、進行性、以滑膜關節病變為主的自身免疫性疾病，病因和發病機理不明，目前中西醫均無特效藥物或方法進行治療。筆者在臨床中體會到，從肝論治RA常能收到滿意療效。
1 從肝論治RA的理論基礎
RA屬於中醫學“痺證”範疇。《素問·痺論》指出：“風寒溼三氣雜至合而為痺，其風氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，溼氣勝者為著痺也”。隋代巢元方在《諸病源候論·風痺候》中說：“由人體虛，腠理開，風邪在於筋故也”。在《諸病源候論·風溼痺》中說：“風溼痺病……由血氣虛則受風溼，而成此病”。在《諸病源候論·血痺》中說：“血痺者，由體虛邪入陰經故也”。金元時代朱丹溪在《丹溪心法》中說：“肥人肢節痛，多是風溼與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。明代秦景明的.《幼科全針》說：“痺者，內因肝血不足，外被寒溼所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。從前賢所述可以看出，肝血不足為其主要內因，而肝失疏洩也參與了RA的發病過程。
1.1 肝血不足為RA內因 肝主藏血，《素問·五臟生成論》說：“人臥則血歸於肝”，說明肝臟有藏血的功能，人在活動狀態血液則流佈全身發揮正常滋潤作用；安靜之時血則流歸於肝臟；同時中醫學認為肝主筋，《素問·痿論》說：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”（《素問·五臟生成論》），手足活動自如，指、掌攝取正常，筋膜關節運動有度。若肝血不足，血液不能正常流佈，筋骨關節和手足支節失於濡潤，則可見RA之手足關節僵硬不適或關節腫脹之證。
肝主血海，而“衝脈為血海，女子經水及帶等，全賴乎此”（徐靈胎語）。張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“衝與血室（肝）相通，在女子則上承諸經之血，下應一月之信”。唐容川的《血證論》亦云：“血液下注，內藏於肝，寄居血海”，“肝主藏血，下行胞中、血海”。女性以血為本，月經每月而至的生理現象，常可致肝血不足，衝脈空虛，筋膜關節失於濡潤，風寒溼熱之邪易於入侵，故RA女性多發；懷孕時期，血聚胞宮以養胎，血海相應充足，筋膜關節濡養不至匱乏，故此時RA得以緩解；生產之後，失血耗氣，或血化為乳，血海不足，故病情易於復發。這正是RA女性多發，且在懷孕期間疾病緩解，分娩後易於復發的中醫學機理。
1.2 肝失疏洩參與了RA的發病過程 肝主疏洩，調暢氣機。肝臟功能正常，則氣機調達。而氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝。若肝氣不疏，氣滯日久，血澀而不暢，不疏之氣必致瘀滯之血；瘀滯日久，血中津液旁滲，又可產生痰溼。若停痰留瘀與風寒溼熱之邪結於關節，阻滯經絡，“痰瘀互結可使關節腫大、強直、畸形”［1］，這也是RA晚期的典型症狀。
肝主疏洩，對脾胃功能有重要的調節作用。肝臟疏洩正常，則中焦氣機斡旋順暢，水谷精微和水液輸布有度；反之，水溼停留，聚痰化濁，流注關節；或日久阻塞血脈，痰瘀痺阻，關節可為之腫大或畸形。肝為風木之髒，脾為中州之府，與五氣相配則肝主風，脾主溼，而風溼正是RA的主要病因；再者，內生五邪在RA發病中的重要性已被業界所重視，“肝脾失調，內生風溼”是RA發病的主要因素，由其內生的風寒溼熱諸邪痺著於周圍關節而發病，並可因外邪誘發［2］。因肝疏洩失職導致的脾臟功能失常，進而發生RA由此可見一斑。
肝主疏洩，調節情志。由於RA的長期折磨，關節疼痛或腫脹畸形導致生活不能自理，患者的自信和尊嚴受到影響，心情抑鬱不快，常可見肝氣不疏，氣機鬱滯。現代醫學研究表明，RA患者廣泛存在不良的心理健康狀況，表現為軀體化症狀、焦慮、抑鬱及恐懼，同時RA患者具有不良的個性特徵，表現為個性內傾，情緒不穩［3］。這些心理及情緒的影響，造成下視丘、內分泌系統和植物神經系統變化，體液激素及酶類異常，內源性抑痛物質降低而致致痛物質增高，使疼痛時間延長或程度加重，從而建立心理→疼痛→心理的惡性迴圈機制［4］。情緒導致啟用自主神經系統，多與中樞抑制性神經遞質ｒ?氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5?HT）及去甲腎上腺素（NE）功能異常有關［5］。及時調理情緒，心理疏導可以改善RA的病情。這可以看作是肝與RA發病關係的現代詮釋，明確說明了肝失疏洩與RA發病的關係。
1.3 從發病部位揭示RA治肝的重要性 RA病位在關節。肝主筋，腎主骨，故RA主要與肝腎兩髒關係密切。而中醫學認為肝腎是同源的。肝臟儲藏和調節血液以濡養五臟六腑，四肢百骸，多餘之血則轉化為腎精儲藏於腎；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。若肝血不足，致腎精虧損，不能充骨生髓以營養骨和關節，可見筋脈攣縮，骨質疏鬆症狀。其次，肝腎經絡相互交通，如《內經》所云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，而且肝、腎之經脈均循行於身體內側並交會於“三陰交”。其三，肝腎共同隸屬於衝任之脈。其四，RA是以手足小關節病變為主的，《素問·五臟生成篇》說：“手足，肝之分野”，說明手足病變與肝臟有著密切的關係。肝之功能正常，則分野之手足活動自如，取攝靈活，否則病變由生。由上所述，從發病部位來看，RA與肝臟有著密切的關係。
2 從肝論治RA
筆者基於上述認識，結合RA不同的發病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。
2.1 早期 以疏肝理氣，養血通絡為法。
案例：患者，女，37歲，河南安陽市人，國小教師。2006年12月15日初診。訴雙足趾關節疼痛1年餘，雙手近指和掌指關節疼痛伴晨僵8個月。曾按RA間斷治療，效不佳。刻診：雙手近指、掌指關節、雙膝關節、右腕、右顳頜關節疼痛，遇寒加重，得熱則舒。雙手關節晨僵且持續1h以上。伴見情緒低落，善太息。查雙手近、掌指、右腕、雙足趾關節壓痛，右腕和趾關節腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。實驗室檢查：血常規、肝腎功能正常，血沉51mm/h，類風溼因子46IU/L，抗核抗體、抗角蛋白抗體、抗環瓜氨酸多肽抗體均陽性，雙手關節X片未見明顯異常。診斷為RA，屬於中醫痺證之肝鬱血虛，寒滯絡脈證。治當疏肝養血，散寒通絡。方以逍遙散加減，處方：柴胡、川芎各15g,白芍、當歸12g,制附子（先煎）10g,細辛、桂枝、香附各9g,桑寄生、石楠葉各15g,青風藤30g,蜈蚣2條，7劑，日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每週1次，口服。藥後症狀明顯緩解，但晨起眼乾，上方加石斛30g。再服10d後關節疼痛基本消失，停用戴芬，並堅持以上述方案治療。3個月後症狀完全消失，查血沉為12mm/h。後用六味地黃丸鞏固治療。隨訪至今無復發。
2.2 中期 以疏肝活血，化痰通絡為法。
案例：患者，女，49歲，河北邯鄲人，個體。2005年6月11日初診。訴雙手近指、雙腕、雙膝關節間斷性疼痛5年餘，曾服中西藥治療，症狀穩定，但停藥或換藥常復發。刻診：雙手近指、雙腕、雙膝關節疼痛，並因關節疼痛影響睡眠，晨起右手中指僵硬不適，活動後可緩解。查雙手近指、雙腕關節壓痛明顯，右碗關節活動受限，雙腕、雙膝關節腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。實驗室檢查：血沉42mm/h,類風溼因子41.8IU/L。血常規和肝腎功能均正常。雙手關節X片示右手2、3近指關節蟲蝕樣改變，關節間隙變窄，右碗關節周圍軟組織腫脹。診斷：RA，屬於中醫痺證之肝鬱氣滯，痰瘀阻絡證。以血府逐瘀湯合小活絡丹為主方加減，處方：柴胡、枳殼各12g，白芥子、生地、川芎、赤芍各15g,制乳香、制沒藥各10g，淮牛膝30g，膽南星9g，雷公藤12g，日1劑水煎服。尼美舒利100mg，日2次，口服。甲氨喋呤10mg,每週1次，口服。15劑。藥後關節疼痛明顯減輕，夜間已能正常入睡，右碗活動基本正常。停尼美舒利，其他按上述藥物隨證適當加減治療5個月，症狀消失。後以羌活、白芍各80g，蜈蚣3條，石楠藤50g，菟絲子、青風藤各100g泡酒，每日2次，每次25ml，口服；甲氨喋呤7.5mg每週1次，口服；堅持服用至1年以鞏固療效。隨訪至今無復發。
2.3 晚期 以補益肝腎，通絡止痛為法。
案例：患者，男，52歲，河南林州人，農民。2007年5月21日初診。訴全身對稱性多關節疼痛10年，間斷治療，症狀時輕時重。刻診：雙手近指、掌指、雙肩、雙踝、左肘關節、右腳趾關節疼痛，雙手關節晨僵且持續在30分左右，活動或熱水浸泡可緩解，體倦乏力，腰膝痠軟，稍動即汗出。查上述關節均有壓痛，雙踝、左肘關節腫脹，左肘關節僵直，活動受限。舌淡稍黯，苔薄白，脈沉細。實驗室檢查：血沉35mm/h，類風溼因子65.3IU/L。血常規和肝腎功能均正常。關節X片示雙手近指關節間隙變窄和模糊，左肘關節僵直畸形，關節間隙消失。診斷：RA，屬於中醫痺證之肝腎虧虛、絡脈痺阻證。以獨活寄生湯為主加減，處方：獨活、桑寄生、白芍、熟地各12g，川芎、杜仲、元胡各15g，山茱萸30g，菟絲子40g，三七粉（沖服）3g，蜈蚣2條，細辛9g，石楠15g，青風藤30g。日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每週1次，口服，15劑。藥後汗出減少，關節症狀減輕，然胃脹納差。上方去熟地、白芍，加砂仁、枳殼各10g，7劑。藥後關節腫痛大減，胃納佳。停戴芬，其他藥物如上隨症適當加減。堅持服藥6個月，症狀消失而自行停藥。後隨訪無復發。
【參考文獻】
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