摘 要：目的：研究多種康復鍛鍊了法相結合治療腰椎間盤突出症的療效：方法：對例腰椎間盤突出症均採取經常做“飛燕式”、仰臥起坐及單槓鍛鍊相結合：結果:腰椎間盤突出症保守治療總有效率91%，優良率74;結論:對無明顯手術適應證的腰椎間盤突出症均可採用保守治療而獲得較
好的療效。
關鍵詞：腰椎間盤突出症 康復鍛鍊
前 言：近年來隨著臨床疼痛醫學、神經生理、神經解剖、神經生化、神經內分泌以及藥理、醫學影像學等諸學科的深入研究和發展，對腰椎間盤突出症治療這一重要課題，重新引起臨床醫師和社會的廣泛關注。本文就腰椎間盤突出症治療的發展史與現狀、康復鍛鍊治療的基礎研究及康復鍛鍊治療腰椎間盤突出症的若干問題綜述如下。
1 腰椎間盤突出症治療的發展史與現狀
腰椎間盤突出症發於哪些人
1.1從年齡上，本病一般發生在20--40歲之間，即青壯年易發生此病比例大約佔整個發病率的80%。
1.2從性別上，腰椎間盤突出症多見於男性，因為男性體力活動較多。較頻、腰部活動範圍大。
1.3從體型上，一般過於肥胖或過於瘦弱的人易致腰椎間盤突出。
1.4從職業上，勞動強度較大的產業工人多見。
1.5從姿勢上，每天常常伏案工作的辦公室工作人員及經常站立售貨員、紡織工人等較多見。6、從生活和工作環境，若環境經常 潮溼或寒冷，也易發生腰椎間盤突出。
1.6從女性的不同時期，產前、產後及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。運動療法是椎間盤突出基本痊癒後的一種簡單的鍛鍊方法，簡便易行，每天只需抽出10分鐘時間，一般晚上睡前進行，這種療法的目的有兩個： 1、幫助鬆解粘連的組織，促進區域性血液迴圈，利於更好的康復。 2、鍛鍊脊柱兩側的肌肉韌帶，更好的預防椎間盤突出的復發與再發。 具體運動方法為： 1、爬行療法：運動醫學專家指出，四肢爬行的動物比直立行走的動物血液更流暢，而且很少患腰椎疾病。方法為：雙手、雙膝著地著床，頭部自然上抬，腰部自然下垂，爬行長度為20米左右。 2、俯臥撐：此動作不易過多，不要太累，適可而止。 3、抱膝觸胸：仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其儘量靠近胸部，然後放下，一上一下為一個動作，連續作20-30個。 4、五點支撐法：仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當支點，抬起骨盆，儘量把腹部與膝關節抬平，然後緩慢放下，一起一落為一個動作，連續20-30個。 以上動作須連貫進行，每晚睡前一次，連續3-6個月。
2 康復鍛鍊治療椎間盤的基礎研究
腰椎間盤位於兩個椎體之間，由髓核、纖維環和軟骨板三部分構成，其中髓核為中央部分；纖維環為周圍部分，包繞髓核；軟骨板為上、下部分，直接與椎體骨組織相連。髓核為一粘性、透明膠狀物質，其主要成分為膠原蛋白。髓核就像一個承重的球，在相鄰脊椎骨間的運動中起支點作用。纖維環分為外、中、內三層，包圍髓核，構成椎間盤的外周部分，像一盤旋的彈簧，使上下椎體互相連線，並保持髓核的液體成分，維持髓核的位置和形狀。軟骨板為透明無血管的軟骨組織，在椎體上下各有一個，可以承受壓力，起保護椎骨、緩衝壓力、連線椎體和椎間盤之間的營養交換的作用。
2.1什麼是腰椎間盤突出症？
腰椎間盤突出症是臨床上常見的腰部疾患之一，在人群中的發病率約為15.2%。其發病主要是因為腰椎間盤各部分，尤其是髓核有不同程度的退行性改變，在各種外力的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂處突出，使相鄰的神經根、脊椎等遭受刺激或壓迫，從而產生腰痛、一側或雙側下肢疼痛、麻木等症狀。 腰椎間盤突出症從程度上可分為：
2.1.1膨出：髓核未突破纖維環，纖維環整體移位後壓迫相鄰組織。引型最輕，最易於恢復。 2.1.2突出：髓核突破纖維環，刺激、壓迫周圍組織，未空入椎管內。此型最常見，一般保守治療能夠恢復。
2.1.3脫出：突出的髓核進入椎管內。此型較少見，保守治療困難，在保守治療無效的情況下宜儘早手術治療
腰椎間盤突出後可繼發腰椎生理曲度變直、後凸、側彎、椎間隙變窄、椎體邊緣骨質增生、椎管狹窄等一系列改變。由於腰椎生理平衡的破壞，還可引起腰部周圍軟組織的損作，如棘間韌帶損傷、臀上皮神經損傷、梨狀肌綜合症、骶髂關節損傷等病變，使許多患者反覆發作，遷延不愈，給患者帶來極大的痛苦。
2.2盤突出症發病的原因是什麼？ 腰椎間盤突出症發病的原因是內因與外因共同作用的結果。內因是根據，外因是條件。 2.2.1內在因素：腰椎間盤的退行性改變是腰椎間盤突出症發病的直接內在因素。腰椎間盤經常受體重的壓迫，加上腰部經常進行屈曲、後伸等活動，更易造成椎間盤較大的擠壓和磨損，從而產生一系列的退行性變。
2.2.2外在因素：突然的負重；腰部外傷；腹壓增高；外受寒溼；妊娠產生； 腰椎間盤2.3病前有哪些徵兆 腰椎間盤突出症發病前的症狀往往被忽視，只是在腰椎間盤突出發病後才想起這些表現。家庭中有過腰椎間盤突出症患者的青壯年、長期從事坐位工作、產婦等是易發患者群，在出現下列表現時應引起注意，應及時預防和治療：（1）容易腰扭傷；（2）慢性腰痛；（3）發作性腰痛；（4）脊柱側彎。 2.3間盤突出症好發於哪些人？
腰椎間盤突出症的發病有一定的規律性，好發人群如下
2.3.1在職業上：重體力勞動者的發病率比輕體力勞動者高；純腦力勞動者比體力、腦力混合型的勞動者高；這與工作過程中腰肌的緊張度有關。另外，與工作時的姿勢也很有關係。
2.3.2在年齡上：本病一般發生於20歲—40歲的青壯年，約佔整個發病人數的75%左右。
2.3.3在性別上：男性比女性要多一些。
2.3.4在體型上：一般過於肥胖的或過於瘦弱的人都易致腰椎間盤突出。
2.3.5在工作環境上：寒冷潮溼的工作、生活環境易導致腰部肌肉的炎症、水腫，影響腰椎的功能，易誘發腰椎間盤突出症。
2.3.6在遺傳上：家庭中有過腰椎間盤突出症的人，發病率比家庭中沒有該病的人發病率高几倍。 2.3.7在身體素質上：在臨床實踐中能發現這樣一個規律，患腰椎間盤突出症的人有的是平時身體素質比較好的。
2.4突出症的平片徵象 2.4.1脊柱腰段外形的改變 腰椎間盤突出症病人為了減輕神經根及硬膜囊的受壓，緩解腰腿痛症狀，多采取 身體前傾、變腰凸臀這一保護性、抗痛性姿勢，表現於正位片上可見腰椎側彎、椎體偏歪、旋轉、小關節對合不良。側位片腰椎生量前凸明顯減小、消失，甚至反常後凸，腰骶角減小。腰椎側變的方向絕大多數是凸向患側，這要視突出物與神經根的'空間位置關係而定，如突出物位於神經根的外側，腰椎凸向患側，如位於內側，則反之，部分病人可發生交替性改變。 2.4.2椎體外形的改變 椎體後下角後翹或磨角樣改變，乃椎間盤突出後造成功能失調，對椎體後下緣的應力刺激增強，引起軟骨增生和韌帶附著處骨化所致。 椎體下緣後半部淺弧形壓跡 此徵不同於Schmorl結節，後者為侷限性小丘狀突起且常為多發。前者弧形凹陷範圍較大，為髓核後突後椎間盤變性、壓力增高所致。有人通過髓核造影發現突出的髓核即在此壓跡之下。 椎體前後緣脣樣增生 椎體後緣增生對診屢及定位價值很大，但較少出現，前緣增生在正常有亦十分常見，但對腰4~5前緣單獨脣樣增生，結合臨床及其化徵象亦具有對考價值。 2.5椎間隙的改變 正常腰椎間隙的寬度是除腰5~骶1外，其餘間隙等寬或腰3~4略寬，左右寬度一致且明顯前寬後窄。椎間盤突出症的病人由於腰椎側彎和生理曲度的異常，正位片可見椎間隙左右不等寬，凹側窄、凸側寬，側位片椎間隙前後等寬甚至前窄後寬。椎間隙亦可均勻性變窄，且常合併相對椎體邊緣的硬化增生，是由於髓核大塊突出或纖維環破裂後間盤進一步退變及椎體不穩等因素所致。但此徵亦可見於外傷、感染及正常生理退變，如在間隙絕對這窄的基礎上，並前窄後寬則對疹斷更有意義。因個體差異，椎間隙寬度相差較大，故在判斷椎間隙是否變窄時，應與相鄰的間隙作一對比，容易識別。腰5~骶1，椎間隙正常變異較大，但因腰骶角的存在，間隙前半部明顯高於後半部，所以當此間隙前後等寬時即具有相當診斷價值。王春曾對30位正常人和50例腰椎間盤突出症患者的側位X線片進行椎間隙高度測量，結果腰椎間盤突出症病人椎間隙後緣與前緣比值H P A 增大，腰3~4、腰4~5、腰5~骶1，三間隙H P A的和在1.91以下（正常組1.72±0.11），提示H P A可作為腰椎間盤突出症的診斷及定位方法之一。 2.6突出物鈣化 側位片可見椎間隙後方椎管內結節狀髓核鈣化或線狀纖維環鈣化影，密度較淡，但較少出現，CT橫斷面容易觀察且出現率較高，多見於病程長或年齡較大的病人，為平片確診間盤纖維環破裂的直接X線徵。 2.7其化徵象 可見下腰椎失穩、小關節增生、硬化、碎裂、紊亂、椎間孔狹窄等繼發性改變，亦可合併旋莫結節、椎緣骨、椎弓峽部不連線及腰椎後緣骨內軟骨結節。
3 康復鍛鍊用於腰椎間盤突出症治療中的若干問題
3.1康復鍛鍊的治療機理
康復鍛鍊不但可以增強腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部諸肌群的失衡狀態恢復正常、維持腰椎外在的穩定性、調整腰椎生物力學平衡、降低腰椎負荷，而且能改善區域性組織的血液迴圈、降低炎性致痛物產生、減少代謝物的蓄積，從而減輕疼痛、加速損傷修復，提高治癒率、降低複發率。由於椎間盤的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消失，對神經組織的壓迫得以緩解或消除，臨床症狀得以改善或消失。
3.2 康復鍛鍊物件選擇
為降低該病的複發率，筆者認為在臨床上治療強調急性期臥床休息，急性期過後在手法、牽引治療期間或治療後積極進行功能鍛鍊，尤其要注重單槓鍛鍊，因為單槓鍛鍊一方面可以起到牽引作用；另一方面在鍛鍊腰、腹肌過程中，腰椎間盤沒有受到擠壓，有利於突出的椎間盤的納入及康復，可達到事半功倍的效果，同時強調重症患者3～6個月應避免重體力勞動。適應症的選擇恰當與否，直接關係治療效果，故此筆者認為對治療物件應慎重選擇，不宜過寬。
康復鍛鍊治療方法
在急性期，腰椎間盤突出症病人保持正確的姿勢，可明顯減輕疼痛症狀和穩定病情。在恢復期，進行必要的功能鍛鍊，有利於病情的康復，並防止腰腿痛症狀的復發。 3.3.1 急性期 臥位 腰椎間盤突出症病人應睡硬板床，仰臥時膝微屈，膕窩下墊一小枕頭，全身放鬆，腰部自然落在床上（圖19-1A）。側臥時屈膝屈髖，一側上肢自然放在枕頭上。 下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側下肢先著地，然後 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。 坐位 坐位進腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿搞度與病人膝到足認錯的高度相等。坐位時，膝部略高於髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。 起坐 從座位上站起的，一側下肢從椅子側面移向後方，腰部挺直，調整好重心後起立。 3.3.2 恢復期 恢復期做自我鍛鍊，使腰背部肌力增強，一可增加腰椎活動度，二可增加腰脊柱的穩定性。 仰臥抬起骨盆 仰臥位雙膝屈曲，以足足和背部作支點，抬起骨盆，然後慢慢落下，反覆20次。該動作能矯下骨盆前傾，增加腰椎曲度。 抱膝觸胸 仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其儘量靠近胸部，但注意不要將背部弓起離開床面。 側臥位抬腿 側臥位，上側腿可伸直，下側膝微屈，上側腿側抬起，然後慢慢放下，反覆數十次。 爬行與膝觸肘雙膝及上肢撐起俯臥，腰部放鬆核發慢慢上沉，重得10次後，一側下肢伸直，屈膝使其儘量觸及同側肘關節。重複15次。 直腿抬高 仰臥位，將雙手壓在臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關節可微屈，然後放下，重複15次。 壓腿 坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，軀幹前傾壓向伸直的下肢，然後交換成另一下肢。此動作也可在站位進行，下肢放在前面的椅背上。 膝仰臥起坐 仰臥位，雙膝屈曲，收腹使軀幹抬起，雙手觸膝。
直腿抬高於床上，雙手臂向身體兩側伸開，抬頸挺胸，腰背肌和腹直肌同時向背側用力，挺起上身離開床面。早晚各做20次。②腰部呈強力反弓狀：抬頸挺胸，雙手向後倒勾於雙足，以腹為支點，胸和下肢同時翹起。早晚各做20次。③雙手撐腰倒退行走。
3.4 康復鍛鍊療效及與不進行康復鍛鍊對比
3.4.1療效標準 優：症狀完全消失，陽性體徵轉陰，能恢復正常工作。良：症狀基本緩解，體徵明顯改善，能參加原工作。有效：腰腿疼痛減輕，體徵有改善，能參加輕工作。無效：症狀和體徵無明顯改善。
3.4.2 治療結果 治癒179例，好轉76例，未愈1例，總有效率為99.6%.經隨訪120例，經手法、牽引等方法治療後，經常做“飛燕式”、仰臥起坐及單槓鍛鍊的，1年內復發5例，佔4.2%；2年內復發18例，佔15%；3年內復發30例，佔25%；復發的病例中85%是由於從事重體力勞動或進行劇烈運動引起，15%無明顯病因。觀察136例治療後只作“飛燕式”和仰臥起坐功能鍛鍊的，1年內復發41例，佔30%；2年內復發80例，佔58.8%；3年內復發116例，佔85.7%.復發的病例中35%由於從事重體力勞動或進行劇烈運動引起，65%無明顯病因。
3.5尚未解決的問題
儘管推拿在緩解須推病症面具有良好的作用，由於頸椎病病因複雜．病理改變多種多樣，頸部又有十分重要的結構如脊髓、神經根、推動脈等。推拿醫生對頸椎病病人不僅要有熟練的推拿手法，還要對頸椎疾病有一定認識。強力的粗暴的推拿手法完全有害。頸推病病人大多年齡偏大，往往伴有動脈硬化，骨質增生、韌帶彈性下降甚至鈣化、骨化，故強力的頸部被動活動可能會造成韌帶、肌肉、骨質的損傷，加重疼痛，也可能因椎動脈的突然阻斷使腦部缺血產生眩暈甚至昏厥。尤其對脊髓型頸椎病病人．由於椎管容量本身小，已受到不同程度壓迫，受到突然衝擊可能會產生癱瘓。所以推拿宜採用輕柔和緩的放鬆手法，來達到對頸椎病的疏筋通絡、止痛止麻、解痙和最後緩解症狀的目的。
3.5.1 方法採用注意事項
運動療法一定要在病情基本痊癒後進行。
在作運動時，如出現明顯不適或疼痛，立即停止。
為了更好的使您的疾病康復，最好在大夫指導下進行
綜上所述，通過正確合理的綜合治療和功能鍛鍊，不但可以增強腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部諸肌群的失衡狀態恢復正常、維持腰椎外在的穩定性、調整腰椎生物力學平衡、降低腰椎負荷，而且能改善區域性組織的血液迴圈、降低炎性致痛物產生、減少代謝物的蓄積，從而減輕疼痛、加速損傷修復，提高治癒率、降低複發率。