本人___ ___，現就讀_ ____班，學號__________;宿舍號： ____床號： _ 。家庭詳細地址(僅限 市區同學)：_________ _____ _______, 因離家較近申請每週末回家(週五晚19:00~週日晚22:00)，時間： 年秋學期
本人承諾：
1.在離校期間遵紀守法，保證往返途中的.個人人身和財產安全，且自行承擔一切後果;
2.誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假條中的時間段離校並按時返校，離校期間，確保資訊暢通;
3.本假條僅限週末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實習課程，臨時調課課程)無效;
4.週末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;
5.嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規定，週日晚10:00前必須返校;
6. 本假條經輔導員簽字，學生科蓋章後生效;一式三份，父母身份證影印件一份， 學生、宿管中心、學院學生科各留存一份。
7.如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯絡。
申請人簽名： 聯絡電話：
家長簽名： 父親： 聯絡電話： 母親： 聯絡電話：
年 月 日