我是______班______，住______樓_______宿舍
家住________________________。
經家長同意週末回家。本人承諾，週末回家並在相關位置簽名確認，否則責任自負。
申請人：____________申請日期：______________
家長確認簽字： ____________輔導員意見：____________
請假時間段：第______周至第______周。
說明：
1.本假條僅用於家住徐州市區的學生，週末請假起止時間為週五晚至週日下午。
2.本假條須有家長親自簽字同意，方可辦理，院學生工作辦公室蓋章後有效。
3.本假條批准生效後，不得轉借他人使用，如被發現立刻予以收回，並給予相應處分。
4.本假條僅限週五晚、週六、週日無課時使用，對請假時間段內所有教學安排無效。
5.根據《學生傷害事故處理辦法》相關規定，學生在回家期間若發生任何意外或事故，一律由學生本人和家庭承擔，與學校無關。
6.本假條黏貼在學生宿舍床頭卡附近，方便檢查。
此處蓋章有效