城鎮職工基本醫療保險1
[導讀]：城鎮職工基本醫療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫療需求而建立的強制性社會醫療保險制度。
城鎮職工基本醫療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫療需求而建立的強制性社會醫療保險制度。
國務院的《決定》(國發[1998]44號)規定我國城鎮職工的醫療保險水平為基本醫療保險。它有兩層基本涵義：一是基本醫療保險的水平要與社會的生產力發展水平相適應，要與財政和企業的經濟承受能力相適應;二是基本醫療保險水平能滿足大多數職工基本的醫療需求。
城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都應參加基本醫療保險;城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業人員、靈活就業人員應在參加城鎮職工基本養老保險的基礎上參加城鎮職工基本醫療保險。
城鎮職工基本醫療保險2
甲方：統籌地區社會保險經辦機構
乙方：××定點零售藥店
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔１９９９〕１６號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。
乙方必須配備專（兼）職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬體系統，相關的軟體由甲方負責提供。
第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的資訊和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關專案是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。
第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。
第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯絡其他定點藥店進行調劑。
第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。
若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。
第十一條乙方向甲方交送稽核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料專案不符，乙方仍予以受理；
（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；
（三）未依照處方調劑；
（四）調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍；
（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條甲方應於乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按稽核後總額的９０％按期支付給定點藥店，其餘１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年×月×日前結算。
第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或呼叫調劑記錄、處方、帳單、收據及有關檔案資料，乙方應詳細說明並提供有關檔案及資料，不得拒絕。
第十七條在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條本協議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三條協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前１個月內續簽。
第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社
會乙方：定點零售藥店
保險經辦機構
法人代表：法人代表：
年月日年月
城鎮職工基本醫療保險3
甲方：____________________________________
乙方：____________________________________（定點醫療機構）
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料；甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網路費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查；門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付
第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意（應籤文字協議）。
第三章診療專案管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市
及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療專案的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便；對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請後應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，並說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷範圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大後在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，並報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年______月______日前結清。
第六章爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章附則
第四十一條本協議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_______日通知對方。
第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________
法定代表人（簽字）：________
_________年______月_______日________年_______月_______日
簽訂地點：__________________簽訂地點：_________________
城鎮職工基本醫療保險4
根據人力資源和社會保障部關於開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健執行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康執行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：
一、檢查目的
通過檢查，查詢醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規範管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。
二、檢查內容
（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。
（二）20xx年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金徵繳、管理情況；醫療費用稽核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關於加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。
（三）20xx年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。
必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要採取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由盛市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：
（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，於6月10日前報省人力資源和社會保障廳。
（二）開展培訓。6月下旬，廳裡組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。
（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。
（四）抽查。9-10月，盛市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少於2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查範圍自定。各設區市自查、抽查情況於10月底前報省人力資源和社會保障廳。
（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況於11月底前上報部基金監督司。
四、工作要求
（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。
（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，採取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。
（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬於醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬於定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，並及時追回基金，對套娶騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。
（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常稽核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防範醫保基金管理使用風險。
城鎮職工基本醫療保險5
一、用人單位如何進行參保登記和繳納醫療保險費？
申請參保的單位到醫保處參保登記視窗進行登記，核定職工身份、人數、年齡、工資總額、繳費數額，經醫保處分管主任審定，再到基金徵繳視窗複核、電腦登入單位和個人基礎資料，列印《繳費結算單》，並繳納醫療保險費領取醫保手冊、IC卡。
醫療保險費實行預繳制。用人單位必須在每月25日前預繳下月的醫療保險費。參保職工從參保繳費的下個月開始享受基本醫療保險待遇。
二、基本醫療保險費的繳費標準
用人單位按上年度本單位職工工資總額的7%繳費，職工個人按上年度本人工資總額的2%繳費。因工緻殘和達到法定正常退休年齡（男滿60週歲，女幹部滿55週歲，女工人滿50週歲）退休的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
以本地區上年度在崗職工平均工資的60%作為繳費基數，按9%的比例繳納基本醫療保險費。
三、定點零售藥店購藥
處方藥須憑定點醫院醫師開具的處方，非處方藥（OTC）可自行選購，購藥費用憑個人帳戶IC卡刷卡支付，IC卡上的資金不足部分，用現金支付。城鎮靈活就業人員基本醫療保險。
四、特殊檢查和特殊治療專案與報銷標準
X射線計算機體層攝影（CT）、γ刀、X刀、心臟及血管造影（含數字減影）、核磁共振（MRI）、單光子發身電子計算機掃描（SPECT）、彩色多普勒、彩色B超、動態心電圖、腦地形圖、直線加速器；體外震波碎石、高壓氧、射頻治療、電視腹腔鏡手術。血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟搭橋術，心導管球囊擴張術；心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植、心臟鐳射打孔，抗腫瘤細胞免疫療法，快中子治療專案。
安裝各種人造器官和體內建放材料（如：人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、血管支架、心臟起搏器、起搏導線、冠脈支架、球囊、指引導管、指引導絲、人工全髖關節、人工股骨頭、鈦合金鋼板、鈦合金空心釘、肛腸吻合器、胃腸吻合器、骨水泥及其配套器械等），均按限額參與計算。省財政、物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
以上特檢特治專案，住院期間參保人員均按省有關政策先自付10%-30%後，再併入普通住院醫療費分段計算按比例報銷。
五、以下情況不可報銷
（1）符合醫療照顧人員條件的'參保勞模、專家等特殊人員在基本醫療保險範圍之外的特殊醫療費用，仍由所在單位負責按原有規定執行。
（2）參保職工因工傷、職業病、血吸蟲病發生的醫療費用，待工傷保險制度實施後，在工傷保險基金中支付。
（3）參保女職工因生育發生的醫療費用，在生育保險基金中支付。
（4）參保職工與用人單位終止勞動關係失業後，從失業登記之日起發生的醫療費用，按失業保險有關規定辦理。
（5）參保職工因醫療事故或藥事事故發生的醫療費用，分別由肇事的醫療機構、藥店和直接責任人承擔。
（6）參保職工因交通事故發生的醫療費用，由肇事責任者負擔。
【相關問答】
1、什麼是城鎮職工基本醫療保險？
【答】城鎮職工基本醫療保險制度是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會醫療保險制度，是通過法律法規強制推行的，實行社會統籌基金與個人帳戶相結合的基本模式，與養老、工傷、失業和生育保險一樣，屬社會保險的一個基本險項，市轄區內的所有城鎮用人單位及其職工都必須按照《市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》及其配套檔案的規定參加職工基本醫療保險，這也是報銷等級最高的醫保。
2、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險哪個好？
【答】城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險二者因面對的人群、繳費標準、待遇標準、繳費要求等都不太相同，各有各的好處，主要區別有：
①、城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保物件、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員；
②、城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低於職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；
③、城鎮居民醫保由於籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低於職工醫保。
④、城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。
3、城鎮職工醫保一年大約交多少費用？
【答】醫保參保費用和當事人的繳費基數有關，職工醫療保險的繳費金額＝當事人繳費基數*繳費比例
其中，職工醫療保險的個人繳費比例為2％；繳費基數是當事人上一年度月均收入結合當地上下限確定，收入不一樣其繳費基數就有出入，繳費金額也就有差別。
除此之外，還應承擔5元/月的大病統籌參保費用。
城鎮職工基本醫療保險6
一、城鎮職工基本醫療保險實施範圍。
城鎮所有用人單位，包括黨政機關、事業單位、社會團體、企業（含國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、民辦非企業單位及其職工。
二、參保單位和參保人員如何繳費？
城鎮職工基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。
（一）用人單位繳費
按職工上年工資總額的6%繳納。
參加基本醫療保險的差額撥款、自收自支事業、企業單位，其退休人員與所在單位在職職工比例在0.35：1以下的單位不再為退休人員繳費；退休人員與所在單位在職職工比例超過0.35：1以上的，則由單位按州統計部門公佈的上上年全州職工平均工資的8%為退休人員繼續繳費，退休人員享受基本醫療保險統帳結合待遇。
（二）職工個人繳費
按本人上年工資收入的2%，由用人單位從職工工資中代扣代繳。
職工本人實際工資收入低於全州上上年度職工平均工資的，按全州上上年度職工平均工資為基數計算繳納；高於全州上年度職工平均工資300%的，按全州上上年度職工平均工資的300%為基數計算繳納，超過部分不計入繳費基數。
職工達到退休年齡，從辦理退休手續的的次月起本人不再繳納基本醫療保險費。
（三）靈活就業人員繳費
按上年度全州職工平均工資的4%（享受基本醫療保險單建統籌醫療待遇，不建立個人賬戶）或8%（享受基本醫療保險統帳結合待遇），由本人直接到醫療保險經辦機構繳納。繳費費率一經選定，就不得變更。
三、靈活就業人員參保須瞭解哪些事項？
（一）參保範圍
法定退休年齡內的在我州實施基本醫療保險前、後與城鎮各類破產、改制企業解除勞動關係人員，個體工商戶僱傭人員，自由職業者等非工薪收入人員。
（二）參保的原則
靈活就業人員按照自願原則參（續）保。自願參加或接續醫療保險的靈活就業人員，因各種原因中斷或終止保險的，無論參保期間是否報銷過住院醫療費，其已繳納的統籌基金不予退還，個人賬戶餘額核發給本人。
（三）醫療保險待遇和繳費年限
1、按照權利和義務對等的原則，靈活就業人員參加基本醫療保險，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
2、靈活就業人員參加基本醫療保險，按其實際繳費時間計算繳費年限。實際繳費年限累計滿20年的，並達到法定退休年齡男滿60週歲，女滿50週歲後，辦理退休手續後可享受退休人員基本醫療保險待遇。
3、靈活就業人員達到法定退休年齡，但繳費年限未達到規定繳費年限的，按全州前三年職工平均工資的平均遞增測算基數一次性補足，享受退休人員基本醫療保險待遇；如一次性繳費困難，也可逐年繳費，待達到規定繳費年限，享受退休人員基本醫療保險待遇。
4、靈活就業人員中斷繳費的，中斷期間停止享受醫療保險待遇。中斷一年以內的，允許足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費和滯納金，繳費年限連續計算，從補繳之月起次月享受醫療保險待遇；中斷一年以上的，應視作初次參保，重新計算繳費年限。
5、靈活就業人員重新就業後，由單位統一參保，個人身份參保的繳費年限合併計算；如再與企業解除勞動關係，必須在解除勞動關係後3個月內到原戶口所在地接續醫療保險關係。
6、在我州實施基本醫療保險制度改革前，與國有、集體改制、破產企業解除勞動關係的人員，以個人身份在戶口所在地參加基本醫療保險，從20xx年1月起補繳基本醫療保險費；20xx年1月以後與改制、破產企業解除勞動關係的人員，以個體身份在戶口所在地參加基本醫療保險的，從解除勞動關係的次月起補繳基本醫療保險費，計算為實際繳費年限，補繳的次月起享受基本醫療保險待遇。
7、原國有、集體企業的工齡視同繳費年限，與接續基本醫療保險的繳費年限合併計算。與國有、集體改制、破產企業解除勞動關係按靈活就業人員參加醫療保險的，最低繳費年限（含視同繳費年限）確定為男滿30年、女滿25年，實際繳費年限不低於10年。
城鎮職工基本醫療保險7
在城鎮職工基本醫療保險不斷髮展的同時，醫療保障水平也在不斷提高。雖然醫療保險基金管理在歷年發展和探索中已經有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫療費用的增長，仍然出現了很多問題，城鎮職工基本醫療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現階段湧現出的種種問題，進一步加強醫保基金安全管理，切實防範和化解基金管理風險，保障醫療保險基金的安全和完整。
一、當前城鎮職工基本醫療保險基金管理的現狀
城鎮職工基本醫療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數的一定比例共同承擔，在基本醫療保險的基金收入中，醫療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確保基本醫療保險制度正常有序執行的關鍵。
城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據醫保經辦機構核定的徵繳計劃向參保單位和個人徵繳入庫，徵繳收入定期轉入財政專戶管理，財政部門根據經辦機構提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉入經辦機構支出戶， 最後由經辦機構通過支出戶向醫療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫療保險基金徵收、支付、執行等環節的管理，十幾年來，國家出臺了許多監管政策，如在全國範圍內制定了統一的社會保險基金財務會計制度，明確了社會保險基金行政監督的原則等，特別是《社會保險法》的頒佈實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。
儘管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由於參保人群的不斷擴大，徵繳的醫療保險基金逐年增加，醫療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監管等環節存在不少問題。一是基金來源渠道少，結構不合理。目前，醫療保險基金收入主要來源於參保單位和個人所繳納的醫療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統籌層次低，不能發揮基金調劑作用。現階段基本醫療保險還是市級統籌，各省之間繳費基數、待遇支付標準等都不一致；三是基金監督管理難以協調。儘管國家規定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際執行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金徵收核定、待遇支付稽核等環節的監督不能完全到位；四是醫療保險經辦機構基礎工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲於應付日常工作，基金管理流於形式，未能落到實處。
二、目前城鎮職工基本醫療保險基金管理所面臨的挑戰
（一）老齡化程度加重
計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以後的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。
（二）醫療消費水平不斷提高
一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由於受醫療消費剛性及消費資訊不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定執行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。
三、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法
（一）優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力
針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫保基金得到合理的配置；二是在基金執行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結餘狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金執行風險，採取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。
（二）加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率
一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務專案付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程資料庫傳遞的資料為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事後監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫停或取消其定點資格，以規範醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由於經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。
（三）完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全執行
醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務執行控制、基金財務控制、資訊系統控制等方面制定內控制度，規範業務經辦，優化操作流程，將內控嵌於業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金執行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防範擠佔挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫保基金監督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫保基金的安全、完整。
（四）加強保值增值管理，提高基金執行效益
按照財政部《社會保險基金財務制度》的規定，醫療保險基金結餘除國家規定預留的支付費用外，全部用於購買國家發行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結餘進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結餘額逐年遞增的現象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑑國外的成功經驗，積極穩妥地進行投資運營，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時要時刻關注市場經濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關部門要建立健全相關的法律體系和投資部門內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環境。
四、結束語
綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢”，是當前醫療保險工作的重中之重，只有對醫療保險基金進行切實有效管理，才能為基金構築一張“安全網”，才能更好地維護參保職工的切身利益，城鎮職工基本醫療保險制度也將在規範化、專業化、科學化的軌道上良性運作。
城鎮職工基本醫療保險8
一、基本醫療保險統籌基金不予支付費用的診療專案範圍
（一）服務專案類
1． 掛號費、院外會診費、病歷工本費等；
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、加臺手術、電話預約看病、家庭醫療保健服務、特殊病房費等）。
（二）非疾病治療專案類
1．各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等（如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、原脣變薄術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫髮、白髮所發生的醫療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假髮的費用等）。
2． 各種減肥、增胖、增高專案的一切費用。
3．各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發生的醫療藥品費用。
4．各種預防、保健性的診療專案（如：各種疫苗、預防眼藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等）。
5． 各種醫療鑑定、醫療諮詢（如：心理諮詢、健康諮詢、疾病預測費等）。
（三）診療裝置及醫用材料類
1． 應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、眼科準分子鐳射治療儀、人體資訊診斷儀器等現有的和新開展的大型醫療裝置進行的檢查、治療費用（有規定的按規定執行）。
2． 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃託、腎託、宮託、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用）。
4． 省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療專案類
1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人面板移植除外）。
2． 近視眼矯形術。
3． 氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
（五）其他
1． 各種不育（孕）症、性功能障礙的診療專案（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑑定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用）。
2． 各項科研的藥物和儀器的臨床驗證專案。
3． 住院期間加收的一切保險費（包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術的保險費）。
二、基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療專案範圍
（一）診療裝置及醫用材料類
1． χ—射線計算機體層攝影響裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、χ—刀）、心臟及備管造影χ線機（含數字減影裝置）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發無線電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫療裝置的檢查、治療費用，屬檢查專案的自付30%、屬治療專案的自付20%。
2． 體外震波碎石與高壓氧治療、射頻治療、電視腹腔鏡手術專案自付20%。
3． 安裝各種人造器官和體內建放材料（如：安裝心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等），統籌基金按國產價格的80%支付，超出部分個人自付。
4． 省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料自付10%。
（二）治療專案類
1． 血液透析、腹膜透析自付10%。
2． 腎臟、心臟搭橋術與心導管球囊擴張術、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植自付20%。
3． 心臟鐳射打孔、抗腫瘤紅胞免疫療法和快中子治療專案自付20%。
（三）統籌地區勞動保障行政部門可根據實際適應調整價格昂貴的醫療儀器與裝置的檢查、治療專案和醫用材料的自付比例，但必須嚴格控制調整的範圍和幅度。
城鎮職工基本醫療保險9
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、20xx年12月31日前參加工作人員；
2、最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個人承擔20%；
3、醫療費在起付標準內的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫保和患者雙方按報銷比例共同支付。
小城鎮基本醫療保險報銷比例（鎮保）
○ 注意
如果您是大病的話，建議直接掛住院，因為這樣報銷比例比較高，但是還是要注意起付標註喲。
○ 例如
此次花費10000元，門診急診只能報5000元，但是住院可以報銷7000元，就可以節省20xx元。
城鎮職工基本醫療保險10
近日，吳忠市制定出臺了《吳忠市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，提高城鎮職工基本醫療保障水平，將退休人員個人賬戶劃撥標準提高到4%，大額醫療費用補助調整到30萬元。
此次調整，提高了繳費標準，將用人單位繳費比例由6%調整為8%；明確了大額醫療費用補助費繳費途徑，凡參加該市職工醫保的個人，必須同時參加大額醫療費用補助，補助繳費標準為每人每年90元，從個人賬戶中扣除；提高了退休人員個人賬戶劃撥標準，由原來的3.4%提高到4%。標準提高後，市本級退休人員個人賬戶每年增加資金138萬元；調整了住院起付線標準，一級醫療機構由300元調整為200元，縣二級醫療機構由500元調整為400元，市二級醫療機構由500元調整為450元，三級醫療機構保持700元標準，起付標準調整後，使城鎮職工住院起付標準與城鄉居民一致；提高了大額醫療費用補助標準，將職工醫保社會統籌基金最高支付限額(含門診大病)由現行的24萬元調整到30萬元；放寬了個人賬戶使用範圍，個人賬戶資金除用於購買藥品、支付普通門診和住院醫療費用外，還可購買醫療器械、消毒用品及准許經營的保健品。
城鎮職工基本醫療保險11
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規範城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節餘；
（三）效率與公平相統一。
（四）全市統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一資訊系統。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。
市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：
（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；
（二）無僱工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規規定或經省、市政府批准的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用於醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠佔。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其餘繳納費用劃入統籌基金。
第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府採取措施予以解決。
第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。
第三章 基金徵繳
第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基資料實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。
辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不願一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構稽核後，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關係。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員於每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。
第十二條 參保人員在本市重複繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關係轉移、中斷和欠費處理
第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關係轉移時，只轉移參保關係和個人帳戶，繳費年限互認。
第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關係不再轉移。
第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關係轉移按國家、省、市相關政策執行。
第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。
第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關係，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關係的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷後接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月後發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 週歲以下繳費基數3%、45 週歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 週歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬於參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付範圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；
（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統籌基金支付
第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付範圍的費用：
（一）住院醫療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重症疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；
（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；
（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社群衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（二）100 週歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術後的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合症及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批後一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。
第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用後，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社群衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付後，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；
（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付範圍總費用的10%。
第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、專案付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：
（一）參保人員門診就醫或購藥，屬於本辦法規定支付範圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；
（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重症疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重症疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院製劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監管和服務
第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務物件、服務範圍、服務規範、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。
醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和稽核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，並按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關資訊。
第八章 支付範圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院製劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬於基金支付範圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；
（二）因本人吸毒、打架鬥毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及後續治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及後續治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及後續治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及後續治療費用；
（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整後的政策執行。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付範圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結餘情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
資訊公開選項：主動公開
抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。