人力資源社會保障部 財政部關於做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知
人社部發〔2015〕11號
各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳(局)、財政廳(局)，新疆生產建設兵團人力資源社會保障局、財務局：
為落實中央經濟工作會議精神，完成“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的有關任務，現就做好2015年城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)工作通知如下：
一、完善籌資和待遇調整機制
(一)建立穩定可持續的籌資機制。2015年各級財政對居民醫保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區80%和中部地區60%的比例給予補助,對東部地區各省份分別按一定比例給予補助。地方各級財政部門要按照要求足額安排地方財政補助資金，並及時撥付到位。同時，平衡政府與個人的責任，逐步提高個人繳費佔整體籌資的比重，建立政府和個人合理分擔可持續的籌資機制。2015年居民個人繳費在2014年人均不低於90元的`基礎上提高30元，達到人均不低於120元。地方各級人社部門要做好個人繳費徵繳工作，宣傳個人繳費義務，落實個人繳費責任，切實拓寬籌資渠道，改善籌資結構。
(二)完善與籌資水平相適應的待遇調整機制。實施全民參保登記計劃，實現應保盡保，減少重複參保。完成“十二五”醫改規劃的任務目標，落實基本醫保和大病保險待遇政策，實現居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例達到75%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。同時，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成衝擊。積極支援建立分級診療制度，完善不同級別醫療機構的醫保差別支付政策。繼續做好居民醫保門診統籌工作，不斷完善居民醫保門診統籌保障機制。
二、完善居民醫保制度，強化管理服務
(三)全面推進大病保險制度。2015年底所有地級以上統籌地區全面啟動實施城鄉居民大病保險，覆蓋所有居民醫保參保人員。科學合理確定籌資水平，在確保居民醫保基金收支平衡和待遇穩步提高的前提下，逐步提高大病保險籌資標準，建立多渠道籌集機制。進一步提高經基本醫保報銷後需個人負擔的合規醫療費用支付水平，實際支付比例不低於50%。做好基本醫保、大病保險與醫療救助等各項制度的政策銜接和費用結算服務。
(四)建立和完善基金執行分析與風險預警機制。鞏固完善市級統籌，探索省級統籌，增強基金抗風險能力。高度認識防範基金風險的重要性，基於醫療保險資訊系統，建立和完善基金執行分析和風險預警機制，定期對基金執行情況進行分析，監控基金支出增速、基金結餘等關鍵性指標，及時發現潛在風險。做好基金風險應急處理預案，統籌基金出現赤字的地區，在一定時期內應暫緩提高醫保待遇，妥善處理基金收支不平衡問題。加強醫保基金中長期精算工作，並基於精算結果，將基金結餘保持在合理水平。
(五)深化支付方式改革，加強醫療服務監管。按照《人力資源社會保障部關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)和《人力資源社會保障部 財政部 衛生部關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)，加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等複合付費方式，切實控制醫療費用過快增長。貫徹落實《人力資源社會保障部關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54號)相關要求，加強對醫療服務行為和醫療費用的監管，完善定點醫療機構服務協議，將監管延伸到醫務人員醫療服務行為，明確基金監管職責，分類處理監管發現的問題。
(六)強化醫保資訊化管理手段。加快推進金保工程二期建設，全面推進社會保障卡應用和服務，建設和完善基本醫療保險資訊系統，逐步提高系統集中層級;優化資訊化監控手段，建立醫療保險監控系統;充分利用醫保資訊系統建設成果，做好與商業保險機構的系統對接，確保資料安全;逐步形成支援城鄉聯動和跨地區協作的資訊化支撐體系，實現更為便捷高效的服務。
三、做好其他工作
(七)積極穩妥推進相關工作。各地要以改革的勇氣和智慧，進一步深化改革，銳意創新，加快推進城鄉居民基本醫療保險制度整合，統籌城鄉醫保體系建設;總結經驗，不斷完善政府購買服務的內容、方式和管理手段，規範商業保險經辦大病保險業務，建立合理有效的績效考核評價機制。各地要按照深化醫藥衛生體制改革的總體要求，加強組織領導，精心組織，周密安排，抓好落實。要加強宣傳，做好輿情監測，引導群眾合理預期。各地在居民醫保工作中遇到的重大問題請及時向人力資源社會保障部、財政部報告。
人力資源社會保障部
財政部
2015年1月27日