一、問：2015年城鎮居民醫保待遇有無調整?
答：2015年，本市居民醫保待遇沒有調整，與2014年一致。具體如下：
①門急診。參保居民門診所發生的醫療費用設起付標準，60週歲及以上人員、城鎮重殘人員為300元，超過18週歲、不滿60週歲人員為1000元。一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫保基金按下列比例支付：在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付65%;二級醫療機構55%;三級醫療機構50%。
②住院：參保居民每次住院超過起付標準(一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元)以上部分的醫療費用，由居民醫保基金按下列比例支付：60週歲及以上人員、以及城鎮重殘人員，在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付90%;二級醫療機構80%;三級醫療機構70%。60週歲以下人員，在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%。
二、問：2015年度城鎮居民醫保個人繳費標準是多少?
答：為了不增加參保居民的負擔，2015年城鎮居民醫保個人繳費標準維持2014年標準不變，具體為：
70週歲以上人員 340元;
60-69歲人員 500元;
19-59歲人員 680元;
中國小生和嬰幼兒 90元。
三、問：2015年度本市困難人群參加城鎮居民醫保可以享受哪些補助政策?
答：2015年，本市繼續對困難人群參加城鎮居民醫保實行幫扶補助。政府對城鎮低保家庭成員的個人繳費部分予以補助，同時，在門急診和住院起付線起付標準內，城鎮低保家庭成員和城鎮重殘人員等繼續享受政府補貼。
四、居民醫保怎麼補繳?
答：未在繳費期內繳費的，可在年度中途補辦居民醫保參保繳費手續，設立3個月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期滿的次月起享受居民醫保待遇。其中，下列五類人員按規定補辦參保繳費手續後，不設立待遇等待期，自補辦的次月起(新生兒自出生之日起)享受居民醫保待遇;未在3個月內補辦的，設立3個月的待遇享受等待期。①終止或解除勞動合同的職工自中止職工醫保參保關係的次月起的3個月內補辦的;②新符合參保條件的居民自符合條件當月起3個月以內補辦的;③轉入我市學校的學生自轉入當月起3個月以內補辦的;④從新農合轉為居民醫保自新農合醫保年度結束前1個月起、3個月以內補辦的;⑤新生兒自出生次月起3個月以內補辦的。
五、門診醫保待遇如何?
答：一個醫保年度內，參保人員符合規定的3000元(含)以內門診醫療費(含外配處方藥店購藥)，統籌基金按不同比例支付，三級醫療機構報銷30%，其他醫療機構報銷45%，社群衛生服務機構報銷60%，一年最多能報銷1800元。
六、住院醫保待遇如何?
答：一個醫保年度內，參保人員符合規定的住院醫療費的基金起付標準為：三級醫療機構1200元(2015年9月起)，其他醫療機構600元，社群衛生服務機構300元。基金分段報銷比例：①老年居民和非從業人員起付標準以上至2萬元部分(含)報銷68%;2萬元以上至4萬元部分(含)報銷75%;4萬元以上至25萬元(含)報銷80%。②學生、嬰幼兒和其他未成年人起付標準以上至2萬元部分(含)報銷80%;2萬元以上至4萬元部分(含)報銷85%;4萬元以上至25萬元(含)報銷90%。③上述參保人員在社群衛生服務機構發生的醫療費，基金支付比例分別再上調5個百分點。住院25萬元以上部分醫療費基金不再支付(即最高支付限額為25萬元)。醫療費除按規定由醫保基金給予報銷外，其餘由參保人員個人承擔。
七、特殊病種醫保待遇如何?特殊病種治療專案有哪些?有何規定?如何申請?
答：①特殊病種不設起付標準。一個醫保年度內，參保人員因特殊病種治療發生的符合規定的醫療費累計在25萬元(含)以下部分，老年居民和非從業人員由基金支付75%，學生、嬰幼兒和其他未成年人由基金支付85%，其餘由個人承擔。25萬元以上部分醫療費基金不再支付(即最高支付限額為25萬元)。②特殊病種治療的具體專案包括：惡性腫瘤化療、放療;重症尿毒症透析治療;列入《浙江省基本醫療保險醫療服務專案目錄》的器官、組織移植術的術後抗排異治療，肝移植後抗排異治療;精神分裂症、抑鬱症(中、重度)、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的專科治療;系統性紅斑狼瘡治療;再生障礙性貧血治療;血友病治療;耐多藥肺結核病。③惡性腫瘤病人放療、化療治療以及在放療、化療結束後30日內在門診的有關用藥、檢查和治療費用;在門診使用中成藥第3、1類下22種抗腫瘤中成藥治療的費用可按特殊病種結算，其它費用按照普通門診或普通住院報銷。④特殊病種治療專案的申請：隨帶病理診斷影印件、檢查報告單、化驗單、出院小結或診斷證明及《醫保證曆本》到餘姚市人民醫院或市中醫院或市二院或市四院申請辦理(耐多藥肺結核病的`核准、治療限寧波市第二醫院);患精神類疾病的隨帶出院小結或診斷證明到市三院申請辦理。
八、生育醫療費補助待遇如何?
答：參保人員在待遇享受期內發生的符合計劃生育政策的生育醫療(含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費)按定額標準一次性支付，超出部分基金不再支付。定額標準為：陰道分娩1000元，剖宮產術1400元。
九、如何辦理轉院手續?轉外就醫待遇如何?
答：①參保人員在寧波大市範圍內就醫(包括門診、住院，下同)不用辦理轉院手續。因病到寧波大市外就醫的，要先在指定醫院(市一院、市中醫醫院、市二院、市三院(限精神類疾病)、市四院)辦理轉院手續。已核准為特殊病種的參保人員憑醫保證、複診病人憑原轉往就醫的醫院出具的複診意見書到上述醫院或醫保中心視窗辦理轉院手續。②參保人員轉院後產生的醫療費，先自付一定比例，再按規定報銷：轉往寧波市指定的上海、杭州等地醫保定點醫療機構的(不包括其下屬分院及聯合病房)，個人先自付10%;轉往非寧波市指定的當地醫保定點醫療機構的，其中三級醫療機構由個人先自付20%，其它醫療機構由個人先自付25%。未辦理轉外就醫核准手續的，經稽核情況屬實的，醫療費予以報銷，個人先自付比例在上述自付比例基礎上增加5個百分點。
十、大病醫療保險的報銷比例是多少?怎麼結算報銷?什麼是合規醫療費用?
答：①一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種治療發生的醫療費用，按基本醫療保險政策規定支付後，其個人累計負擔的合規醫療費用，大病保險補償起付標準2萬元以上部分，由大病保險按下列比例予以支付：2-5萬元(含)部分，支付50%;5-10萬元(含)部分，支付55%;10-50萬元(含)部分，支付60%;50萬元以上大病保險資金不予支付。②參保人員持醫保卡(社保卡)在定點醫院實時刷卡結算醫療費，參保人員僅需支付本人應承擔的費用;申請醫療費用零星報銷的，也採取一站式結報方式，同時支付大病保險相應費用。③合規醫療費用，是指參保人員按居民醫保管理規定住院和特殊病種治療發生的，符合基本醫療保險基金支付範圍的以下兩部分費用：在基本醫療保險基金最高支付限額以下，住院起付標準以內個人自負的醫療費和起付標準以上個人按比例承擔的醫療費;在基本醫療保險基金最高支付限額以上，按基本醫療保險政策規定可納入醫保支付範圍(剔除自費和自付)的醫療費用。
十一、哪些醫療費可到醫保經辦機構申請零星報銷?
答：轉外就醫、老年居民異地定點就醫、學生回原籍定點就醫和假期內就醫、學生外地實習期內就醫、急診未帶醫保卡(僅限第一天看病)、卡掛失期間、新生兒醫保繳費後及醫保費用結算改變期間的醫療費可按規定申請零星報銷。需帶有效發票、費用總清單、出院小結、轉院證、加蓋醫院印章的住院病史影印件(限外傷)、外傷證明等材料。學生回原籍定點就醫和假期內就醫、外地實習期內就醫的還需提供學校證明。
如需瞭解詳細政策，請登陸餘姚市人力資源和社會保障網查閱相關政策檔案。
餘姚市城鎮職工醫療保險管理中心
2015年5月