醫保報銷範圍哪些能報哪些不能報

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醫療保險報銷範圍是什麼?在報銷時,很多人不太明白為什麼有些藥品可報銷,有些藥品卻不給報銷,尤其奇怪自己不能報銷的藥品,為什麼同樣的醫保,別人卻可以報銷。下面是小編整理的醫保報銷範圍哪些能報哪些不能報的相關內容,供大家參考。

醫保報銷範圍哪些能報哪些不能報

哪些醫保能報銷,哪些不能報?

根據社會保險法規定,符合基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

1、基本醫療保險藥品報銷

納入基本醫療保險給付範圍內的藥品,分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付範圍,並按基本醫療保險的給付標準支付費用。

乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整,這類藥物先由職工支付一定比例的費用後,再納入基本醫療保險基金給付範圍,並按基本醫療保險給付標準支付費用。

以下藥品不在基本醫保報銷範圍:

(1)主要起營養滋補作用的藥品。

(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,幹(水)果類。

(3)用中藥材和中藥飲片泡製的各類酒製劑。

(4)各類藥品中的果味製劑、口服泡騰劑。

(5)血液製品、蛋白類製品(特殊適應症與急救、搶救除外)。

(6)社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

2、基本醫療保險診療專案報銷

基本醫療保險診療專案應符合以下條件:

(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜。

(2)由物價部門制定了收費標準。

(3)由定點醫療機構為參保人員提供的.定點醫療服務範圍內。

基本醫療保險支付部分費用的診療專案範圍按照國家規定的《基本醫療保險診療專案範圍》確定。屬於基本醫療保險支付部分費用診療專案目錄以內的,先由參保人員按規定比例自付後,再按基本醫療保險的規定支付。屬於職工基本醫療保險不予支付費用診療專案目錄以內的,職工基本醫療保險基金不予支付。

3、基本醫療服務設施報銷

基本醫療保險醫療服務設施費用的報銷涵蓋由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用,主要包括:

(1)就(轉)診交通費、急救車費。

(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費。

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

(4)膳食費。

(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

報銷比例如何?

由於各地規定不同,本文以北京為例進行說明。

城鎮職工醫保門診報銷比例及最高限額:

1、城鎮職工醫療保險門診年度報銷上限:20000元。起付線:在職人員1800元,報銷比例:70%起。退休人員1300元,報銷比例:85%起。住院年度報銷上限:30萬元。起付線:不分在職人員還是退休人員,第一次住院1300元起,報銷比例:85%起。第二次住院,650元起,報銷比例:85%起。重大疾病:自付醫療費用超過上一年度本市城鎮居民人均可支配收入的部分,分段計算,累加支付。5萬以下,報銷比例50%起,5萬以上,報銷比例60%起,上不封頂。

2、城鄉居民醫療保險門診年度報銷上限:3000元。起付線:一級醫院100元起,報銷比例55%。二級及以上醫院550元起,報銷比例:50%起。住院:20萬元。起付線:兒童150元起,成人300元起,報銷比例75%起。

備註:上述費用中不包含不計入醫保內的費用,如自費、自付費用。還有,掛號費(醫事服務費)不計入起付線和封頂線。

城鎮職工醫住院費用報銷比例及最高限額:

職工醫保住院報銷比例:

1、一級醫院,起付標準以上至最高支付限額的部分按90%支付;

2、二級醫院回,起付答標準至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付;

3、三級醫院,起付標準至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%。

4、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。

報銷範圍:藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、鍼灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。60週歲以上老人在衛生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。

報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

【備註】

1、起付標準:一個醫療保險年度內,第一次住院的起付標準為1300元,第二次及以後均為650元。

2、報銷比例:採取分段計算、累加支付的辦法,支付比例按醫院級別分別計算。

3、支付限額:基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額為10萬元,大額互助資金累計最高支付限額20萬元,共30萬元。