醫保制度改革兩大因素催化
從1994年“兩江模式”試點新型醫保制度以來，我國的醫保制度改革經歷了風風雨雨的20年。這20年中，我國新型醫療保障體制從無到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當今中國已經構築起全世界範圍內最大的疾病醫療保障網路。但是，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。於是，新的醫保管理和支付方法，近年來層出不窮的出現，醫保控費的形式也日益多樣。
醫院以往對醫保基金的管理態度相對被動，隨著《全國醫院醫療保險服務規範》(下稱《規範》)於近日落地，過去迫於醫保管理部門的要求而控費的醫院，將很快積極主動並且迅速地轉變態度，主動進行醫保控費。
《規範》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度，要求醫保定點醫療機構成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網路;同時，設立與醫療保險管理任務相適應、與本單位醫療行政管理部門平行、獨立的醫療保險管理部門。《規範》強調，對於醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。
人社部醫療保險司司長姚巨集此前指出，醫療保險的“好日子”已經結束。隨著全民醫保目標的逐步實現，大規模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進內涵式建設和發展。
國家層面指令醫院主動控費的緊迫性在於醫保基金吃緊。知情人士告訴中國證券報記者，醫保基金吃緊主要在於醫保群體的擴大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫保基金規模計算，每年被浪費掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”
除了要求醫院主動控費外，國家層面近來數次力推商業健康險的發展，亦折射了醫保基金不容樂觀的現狀。2014年8月13日，《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》提出，發展多樣化健康保險服務，鼓勵保險公司大力開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險產品，並與基本醫療保險相銜接。
2014年8月27日，國務院常務會議再次提出，加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水平。會議確定，加大政府購買服務力度，引入競爭機制，支援商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。鼓勵醫療機構成為商業保險定點醫療機構，降低不合理醫療費用支出。
目前我國社會醫療保險主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合等模式。隨著新農合和城鎮居民基本醫療保險的推進，近幾年發展很快。人力資源部和社會保障部的`資料顯示，2014年，我國基本醫療保險覆蓋人群超12億人。
“財政就這點錢，醫療上花太多，其他領域怎麼辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財政收支壓力日趨加大，以財政資金作為槓桿、撬動市場化力量參與，是未來財政資金髮揮作用的方向。醫改的市場化道路就是讓醫療保險發揮更大作用，除了基本醫療保險之外，還將更多依靠商業保險公司參與。
業內人士分析，上述兩大催化劑將加快控費提供商的發展。因為不管是醫院主動控費，還是商業健康險馳援醫保基金，都有賴於控費方案的解決。而通過建設資訊化系統進行控費，能夠對每一例診療流程的規範程度以及處方的合理性進行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。醫保經辦機構由於人力有限，不可能對每一單診療流程進行細緻的稽核，通過資訊化控費也是必然選擇。資訊化系統建設需求，正是國內醫保控費的真實市場所在。