[摘 要] 十多年來我國城鎮職工醫療保險制度改革取得了令人矚目的成績，但仍存在醫療保險覆蓋A群有限、醫療衛生體制改革不到位、政府投入不足等問題。進一步完善和發展我國城鎮職工醫療保險制度，必須強化政府在社會醫療保障中的職責，逐步擴大醫療保險覆蓋範圍，積極發展商業健康保險。
[關鍵詞] 城鎮職工；醫療保險；覆蓋範圍；體制改革
我國城鎮職工醫療保險制度改革，從1994年國務院確定的兩江(江蘇省鎮江市、江西省九江市)試點開始，到1998年底醫療保險改革在全國全面推進，至今已有12個年頭，取得了重大進展，但仍存在諸多問題，值得進一步探討。
一、我國城鎮職工醫療保險制度改革評估
(一)基本醫療保障制度體系框架基本形成
目前，我國的基本醫療保障制度基本上實現了體制轉軌和機制轉軌。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌，同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合、費用分擔、醫療服務競爭、費用控制以及社會化管理等新的執行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫療保險為主體，以多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。
(二)醫療保險制度覆蓋範圍迅速擴大，基金執行良好
到2005年末，全國參加基本醫療保險人數為13 783萬人，其中參保職工10 022萬人，參保退休人員3 761萬人；2005年全年基本醫療保險基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫療保險基金累計結存1 278億元，其中統籌基金結存750億元，個人賬戶積累528億元(詳見表1)。
(三)推動了醫療服務領域的競爭和健康發展
由於政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始介入，民營醫療機構不斷湧現，衛生機構從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機構從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮居民在看病時有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫療費用的不合理增長
基本醫療保險用藥範圍、基本醫療保險診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年—1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。
二、我國城鎮職工醫療保險制度改革面臨的挑戰
(一)社會醫療保險覆蓋人群有限，相當數量的社會成員沒有社會醫療保險
目前我國基本醫療保險制度基本只在城鎮職工中實行，這就意味著城鎮自由職業者或個體勞動者、城鄉非勞動者和廣大的農村勞動者，得不到基本醫療保險。到2005年末雖然有1.37多億人蔘保，但主要覆蓋範圍還是過去的公費、勞保醫療制度享受的物件。統計資料顯示，2005年我國衛生總費用已經達到7 590億元，其中居民個人支出達到4 071億元(佔54%)，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。表2反映的是目前我國居民醫療保障方式。
隨著我國市場經濟的發展、國有企業改革的深入和城市化程序的加快、所有制結構發生的重大變化，農村勞動力進城務工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經成為主要從業人群。如果基本醫療保險制度的覆蓋面仍僅限於城鎮職工的範圍，顯然是不合適的，對絕大多數公民來說也是不公平的。
(二)醫療衛生體制改革沒有到位，醫、保、患三方關係尚未理順
醫療衛生體制的改革是關係到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制和藥品生產、流通體制。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。在我國，控制醫院過度追求利潤一直是個難題。
藥品的生產和流通領域也存在一些問題，普遍的現象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。基本醫療保險基金除了要面對人口老齡化和醫療技術提高等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由於醫藥衛生體制改革的滯後所帶來的考驗。
(三)政府對衛生資源投入少，資源配置不合理
改革以來，政府投入到衛生事業的資金比重從前期的逐年下降後，維持在較低水平上。同時個人衛生支出增長迅速， 2002年後稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。
政府財政對衛生資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處於捉襟見肘的狀態。與此同時，由於醫療服務結構不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效的利用。
三、我國城鎮職工醫療保險制度發展對策
(一)強化政府在社會醫療保障中的職責
政府需要通過建立社會醫療保險來保障國民的基本醫療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫療保險屬於政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫療保險實施過程中承擔著相應的責任以體現醫療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫療保障問題是政府應該承擔的重要職責。
當前，由於政府責任缺失、醫療保險制度設計的侷限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體遊離於醫療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫療保障，亟需納入社會醫療保險覆蓋範圍，但是其本身又無力承擔醫療保險費，從而形成了有醫療需求卻無法得到保障的矛盾。
我國憲法規定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”政府要在建立社會醫療救助機制，保障弱勢群體的基本醫療需求上發揮主導作用，主動關注困難人群、弱勢群體以及一些醫療費用花費巨大、個人負擔過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會醫療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助範圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導，社會力量廣泛參與；在醫療服務上，通過合理配置醫療衛生資源，發展初級醫療衛生服務和社群衛生服務，幫助困難群體獲得基本的醫療保障。
(二)逐步擴大醫療保險覆蓋範圍
不斷擴大社會醫療保險覆蓋範圍是確保社會醫療保險制度可持續發展的重要條件，也是實現憲法所賦予的全體公民享有社會保障權利的.需要。為了不斷拓展醫療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰略展開。第一步，做好城鎮職工的參保工作，重點研究解決困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障問題；第二步，把醫療保險覆蓋範圍擴大到城鎮所有從業人員，重點解決非公有制經濟組織從業人員、個體工商戶、民營企業及社會弱勢群體、靈活就業人員和進城務工農民的參保問題；第三步，建立與小康社會相適應的全民醫療保險，使城鎮居民均可享受到醫療保險待遇。
當前，部分地區社會醫療保險的覆蓋範圍已走完了第一步，社會醫療保險已覆蓋到了大部分城鎮職工。順應經濟社會發展的需要，當前社會醫療保險的覆蓋範圍必須做到“三個打破”：一是適應所有制結構多元化發展的趨勢，打破所有制的界限，使醫療保險從國有、城鎮集體單位職工參保向混合所有制企業、非公有制企業及外商投資企業從業人員拓展；二是適應就業方式多樣化的特點，打破職工身份界限，使醫療保險從機關事業單位和企業職工向靈活就業人員、自由職業者、職工家屬及各種就業形式的社會從業人員拓展；三是適應城鄉一體化的戰略要求，打破城鄉戶口界限，使醫療保險向鄉鎮的民營企業、民營企業勞動者和進城務工農民、失地農民拓展，逐步構建覆蓋社會全體公民的醫療保障體系。
(三)積極發展商業健康保險
商業健康保險能夠滿足多種醫療保障的需要，也具備較強的抵禦風險能力，是一種較為成熟，也更高階的補充性醫療保險。構建一個完善的、多層次全方位的社會醫療保障體系，商業健康保險的作用不可忽視。在經濟已開發國家，商業健康保險十分普及，人們在擁有基本醫療保障的同時，通過購買商業健康保險，來滿足超出基本保障的不同層次的醫療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業健康保險。 1996年我國用於醫療服務的費用達1 700億元，而商業健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到 1元，只佔醫療服務費用的0.76%，不到GDP的萬分之二。目前商業健康保險沒有發揮其在構築城鎮職工多層次醫療保障體系和提高人民健康水平中的應有作用。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業健康保險留下了廣闊的發展空間。商業健康保險發展的方向：一是基本醫療保險沒有覆蓋的專案和費用，如基本醫療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保險制度覆蓋的農民。商業保險公司一方面應該開辦更多更好的商業健康保險業務，為患者提供優質服務；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險意識，防患於未然。政府也需要從我國建立城鎮職工多層次醫療保障體系的需求出發，改善巨集觀管理，完善法規和制度，並在商業健康保險發展初期給予相應的優惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業保險機構進入我國醫療保險市場的限制，藉助國際資本和先進管理經驗，推動我國商業健康保險市場的發展。
[參考文獻]
[1]周綠林，李紹華.醫療保險學[M].北京：科學出版社，2006.
[2]仇雨臨.論醫療保險與衛生體制改革的關係[J].衛生經濟研究，2004，(5).
[3](美)艾維瓦·羅恩.醫療保障政策創新[M].北京：勞動社會保障出版社，2004.