重慶市城鎮職工醫療保險政策分析

重慶市城鎮職工醫療保險政策解讀

目前，我市城鎮職工醫療保險分為兩種參保形式：一是隨用人單位參加城鎮職工醫療保險（以下簡稱單位職工醫保）；二是以個人身份參加城鎮職工醫療保險（以下簡稱個人職工醫保）。

第一部分：隨用人單位參加城鎮職工醫療保險

一、單位職工醫保的參保範圍是什麼？

單位職工醫保的參保範圍為，我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。

二、單位職工醫保的繳費標準是多少？

醫療保險費包括職工基本醫保費和大額醫療互助金兩部分。

（一）職工基本醫保費：

1.單位按本單位繳費基數的8％繳納；

2.在職職工按本人繳費基數的2％繳納。

單位繳費基數為個人繳費基數之和。

（二）大額醫療互助金：

1．在職職工由用人單位按其本人基本醫保繳費基數的1.5%繳納；退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫保平均繳費基數的1.5%繳納。

2．退休人員和在職職工每人每月繳納24元。

三、用人單位及職工如何繳納醫療保險費？

參保單位及其職工應繳的醫保費每月20日前由單位通過地稅部門徵繳，其中職工個人應繳的醫保費由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫療保險的參保人員，按規定辦理退休時，其基本醫療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市參加職工醫療保險實際繳費年限滿10年，可享受退休人員基本醫療保險待遇。

四、參保繳費後何時可以享受醫療保險待遇？

參加醫療保險的單位，其職工和退休人員應全員參加醫保。按規定繳納醫療保險費後，職工和退休人員從完清繳費的次月1日起享受醫療保險待遇。

五、醫保費用出現欠費後，對醫保待遇有什麼影響？

用人單位及其職工欠繳醫療保險費的，從欠費的次月1日起暫停享受醫療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫療保險費的，按規定支付有關醫療保險待遇；超過3個月足額補繳的，從繳清醫保費的次月1日起享受醫保待遇。欠費到補清期間，參保人員個人賬戶資金按規定補計；發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

六、參保職工可享受哪些醫保待遇？

有3方面的待遇：一是個人賬戶；二是住院報銷；三是特殊疾病門診報銷。

七、單位職工醫保個人賬戶可劃入多少錢？

個人賬戶劃入標準：職工個人繳納的基本醫療保險費全額劃入本人個人賬戶（即社保卡上）；用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：

（1）35歲以下的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.3％劃入；

（2）35歲至44歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.5％劃入；

（3）45歲以上的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的.1.7％劃入；

（4）退休人員按本單位在職職工人均繳費基數的4％劃入。從2014年1月1日起，對用人單位只有退休人員，沒有在職職工的，其退休人員個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4％劃入。

（5）一次性躉繳餘命醫療費的國有關閉破產企業退休人員及國有企業大齡下崗職工，其個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4％劃入。

八、個人賬戶在哪些地方可以使用？

（1）定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定藥品的費用。

（2）醫保藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品及醫保醫療服務專案目錄以外的醫療服務專案。

（3）“衛消進字號”、“衛消準字號”等消殺類產品（如婦科洗液等）；“食藥監械（進）字號”、“食藥監械（準）字號”、“食藥監械（許）字號”等醫療器械（如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等）。

（4）購買、注射疾病預防接種的疫苗費用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外）。

（5）健康體檢。

（6）可供指定的職工醫保參保人員在門診或住院時使用：對參加城鎮職工基本醫療保險的人員因病就診或住院，本人個人賬戶資金不足或無餘額支付其應自付的門診或住院醫療費用時，可按規定程式使用其親屬或指定人的城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金。

九、參保職工住院後，醫保可報銷多少？

參保人員符合醫保政策的住院醫療費用按規定由醫保基金按比例報銷：

十、單位職工醫保有多少類特殊疾病？

目前共有21類醫保特殊疾病：

惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統性紅斑狼瘡；高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；冠心病；風溼性心瓣膜病；腦血管意外後遺症（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血後遺症）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂症、心境障礙（抑鬱躁狂症）、偏執性精神障礙；結核病；血友病；重度前列腺增生；類風溼關節炎；帕金森病；肌萎縮側索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。

十一、申請辦理了醫保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫院有哪些規定？

申請辦理了醫保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實行門診定點就醫。可在居住地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。

十二、申請辦理了特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病，醫保可報銷多少？

申請辦理了醫保特殊疾病參保人員符合醫保政策的特病門診醫療費用按規定由醫保基金按比例支付：

第二部分：以個人身份參加城鎮職工醫療保險

一、哪些人員可以個人身份參加職工醫保？

（一）城鎮靈活就業人員；

（二）城鎮失業人員；

（三）無用人單位，且已按月領取我市城鎮職工基本養老保險待遇的人員。

二、以個人身份參加職工醫保每年的繳費標準是多少？

醫療保險繳費標準分為兩檔，由個人自願選擇檔次參保。

一檔年繳費：按我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資（以下簡稱社平工資）的5%繳納（1%用於建立大額醫療費互助保險）；

二檔年繳費：按我市上年度社平工資的11%繳納（1%用於建立大額醫療費互助保險）。具體標準每年度由市人力社保局和市財政局公佈。

三、個人參保人員憑哪些資料、到哪裡去辦理參保？

憑本人身份證、戶口、未就業證明等相關證明材料，到本人戶籍關係所在地（戶籍關係不在本市的可到本人勞動關係所在地或居住地）的街道（社群）社會保障服務機構辦理參保登記手續，社會保障服務機構統一到區縣醫療保險經辦機構集中辦理轄區內參保人員醫療保險登記、變更登記或者登出登記手續。

四、個人參保人員應在什麼時候繳費？

參保人員於每年1月10日前繳納醫療保險費。初次參保的人員應在辦理參保登記手續的次月10日前繳納當年剩餘月份的醫療保險費。醫療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規定實際繳費年限必須滿10年。

五、以個人身份參保人員有幾種繳費辦法？

參保人員按年度繳納醫療保險費。初次參保或中斷繳費後再次繳費的，按當年實際剩餘的月份繳納醫療保險費。

參保人員達到法定退休年齡後，本人自願的，可一次性躉繳剩餘年限的醫療保險費（大額醫療保險費應繼續繳納），也可按年繳納。

六、個人參保繳費後何時可以享受醫療保險待遇？

新參保的，設醫保待遇等待期12個月。即：參保人員應連續繳納醫療保險費滿12個月後，從第13個月的1日起按規定享受醫療保險待遇。隨單位參保轉成為個人身份參保，並按規定在3個月內接續參保繳費的，其醫保待遇不設等待期。

七、個人參保醫保費用出現欠費後，對醫保待遇有什麼影響？

參保人員應按規定按時足額繳納醫療保險費，對中斷繳費的，從其欠費的次月1日起暫停享受醫療保險待遇。對中斷繳費3個月內補清欠費的，其欠費期間的醫療保險待遇按規定支付。對中斷繳費超過3個月補清欠費的，其欠費期間的醫療費用不予支付（個人賬戶按規定補劃），醫療費用從再次繳費之月的第13個月起按規定支付，補繳欠費金額按再次繳費時的繳費標準計算。

八、以個人身份參加職工醫保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫保報銷？醫保可報銷多少？

一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫保報銷：惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植後抗排異治療；血友病。其醫保待遇與單位職工醫保的特殊疾病報銷比例及限額是一致的（可參看前面單位職工醫保特殊疾病醫保待遇部分）。

九、以個人身份參加職工醫保一檔的參保人員住院了，醫保可報銷多少？

一檔參保人員不設個人賬戶，但其住院醫保待遇，與單位職工醫保的住院報銷比例及限額是一致的（可參看前面單位職工醫保住院醫保待遇部分）。

十、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員可享受到哪些醫療保險待遇？

二檔參保人員，建立個人賬戶，在特殊疾病門診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫保報銷待遇。

十一、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員個人賬戶是如何劃入的？

（1）35歲以下的參保人員，按本人醫療保險繳費基數的3.3％劃入；

（2）35歲至44歲的參保人員，按本人醫療保險繳費基數的3.5％劃入；

（3）45歲以上的參保人員，按本人醫療保險繳費基數的3.7％劃入；

（4）退休人員，繳費期內按本人醫療保險繳費基數的4%劃入，繳費期滿後按上年度社平工資的60%的4%劃入。

十二、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫保報銷？醫保可報銷多少？

二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫保報銷，其病種及醫保待遇，與單位參保人員是一致的。

十三、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員住院了，醫保可報銷多少？

二檔參保人員住院後，其待遇與單位參保人員的住院報銷比例及限額一致。

第三部分：就醫結算

一、參保人員如何選擇醫院就醫？

（一）參保人員可自由選擇在全市所有定點醫院普通門診，在全市所有定點零售藥店刷卡購藥，即時結算。

（二）參保人員在本區縣內各級定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，可自由選擇。在市內非參保所在區縣（自治縣）三級定點醫療機構住院，應報經參保所在區縣（自治縣）醫療保險經辦機構備案；未備案的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。

（三）參保人員在市外突發疾病臨時異地就診的，應在當地醫療保險定點醫療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外）。參保職工應在入院後3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區縣醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；個人職工醫保的參保人員則在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委託人向參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定的機構辦理登記手續。

（四）參加城鎮職工醫療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構同意後，在當地確定3所定點醫療機構就診，其中一、二、三級醫療機構各1所。

（五）對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構同意後，可在居住地或工作地選擇1所三級醫療機構就診，其發生的醫保費用由就醫地的醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。

二、參保職工市內看病就醫後怎樣報銷醫療費用？

市內發生醫保政策範圍內的醫療費用，憑本人的社會保障卡（或臨時就醫證）在定點服務機構實時結算。參保人員只需交納個人自己負擔的醫療費用，其餘按規定由醫保基金報銷。

三、參保職工市外看病就醫後怎樣報銷醫療費用？

市外發生醫保政策範圍內的醫療費用，如當地已與我市建立了醫保異地聯網結算，參保人員只需交納個人自己負擔的醫療費用，其餘按規定由醫保基金報銷；如當地未與我市建立醫保異地聯網結算，參保人員先墊付所有醫療費用後，由所在單位經辦人或參保人員到參保地醫保經辦機構稽核報銷。在異地住院的參保人，需跨年度住院的，應要求醫院在當年12月31日對當年的醫療費用進行結算，以利於按政策享受醫保待遇。

報賬所需的資料：就醫地財政或地稅部門監製的發票（收據）原件和出院證，加蓋鮮章的住院病歷、費用明細清單和醫院級別證明，社會保障卡，居民身份證等。