寧鄉縣城鎮職工醫療保險和生育保險政策

生育保險是國家通過立法,對懷孕、分娩女職工給予生活保障和物質幫助的一項社會政策。下面就是本站小編為大家整理的寧鄉縣城鎮職工醫療保險和生育保險政策,僅供參考!

　　寧鄉縣城鎮職工醫療保險和生育保險政策

一、參保繳費及個人帳戶

1、單位參保繳費

基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月共同繳納，用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫療保險費，職工本人月工資低於上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費基數，超過300%的，按300%核定個人繳費基數。

大病互助費按130元/人/年一次性繳納。

用人單位在為職工參加基本醫療保險的同時，必須同步參加生育保險，按全部職工工資總額的0.6%繳納生育保險費，職工個人無需繳納。

2、靈活就業人員參保繳費

以上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，按統籌地區用人單位費率(8%)的70%繳納基本醫療保險費，大病互助費按130元/人/年一次性繳納。

3、個人帳戶

職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。

單位繳納的基本醫療保險費，按以下比例劃拔個人帳戶：45歲週歲及以下在職職工0.7%，45週歲以上在職職工1.2%，退休人員4%。困難企業退休人員和靈活就業人員無個人帳戶。

二、待遇享受

按規定參加基本醫療保險的人員，從繳費的下月起享受基本醫療保險待遇。

未按時足額繳納基本醫療保險費的單位參保人員，從欠繳費用的下月起停止享受基本醫療保險待遇。用人單位全額繳清欠費和滯納金後，參保人員從繳費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇。

靈活就業人員因本人原因未按時足額繳費的，從欠繳費用的下月起，停止享受基本醫療保險待遇。3個月內補足基本醫療保險費本金和利息的，從繳費的下月起恢復享受基本醫療保險待遇，但本結算年度內個人自負比例提高10%;逾期3個月補繳費的，從補足基本醫療保險費本金和利息的下月起恢復享受基本醫療保險待遇，但本結算年度內個人自負比例提高15%。

三、住院醫療費用起付標準、個人自負比例及支付限額

說明:按政策規定自付費用(支付順序1)是指不符合醫療保險三個目錄規定的住院醫療費用。

參保人員在非協議醫院住院，醫保報銷比例按同級協議醫院報銷比例標準降低20%(市外三級醫院除外)。

支付限額：一個結算年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元，大病醫療互助基金最高支付限額30萬元(含統籌基金支付限額)。

四、不納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用1、應當從工傷保險基金中支付的。

2、應當由第三方負擔的。

3、應當由公共衛生負擔的。

4、在境外就醫的(含港、奧、臺地區)。

5、不屬於醫保目錄範圍內的藥品和材料費、檢查費、治療費等。

五、住院醫療費用結算(報銷)規定參保人在協議醫院住院(意外傷害除外)，應出示有效居民身份證或社保卡，預繳部分醫療費用辦理入院手續，出院時在醫院辦理結算手續，只需交納個人自付部分，醫保報銷部分由醫院與寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算。

參保人在非協議醫院住院的，應出示有效居民身份證或社保卡，全額繳納醫療費用辦理住院手續，出院後到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算視窗報銷。辦理報銷所需資料：身份證或社保卡、長沙銀行賬戶、住院發票、彙總費用清單、診斷證明書、出院小結、醫院級別證明(醫院資料均須加蓋醫院印章)。由他人代辦且報銷款轉入代辦人賬戶的還需提供代辦人身份證、與患者關係證明。

六、意外傷害醫療費用報銷規定1、無第三方負擔的意外傷害合規醫療費用，納入基本醫療保險報銷。

2、結算方式。患者全額繳納醫療費用住院。經調查核實後個人負全責且在協議醫院住院的，在醫院直接結算。個人負部分責任以及在非協議醫院住院的，帶齊相關資料到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算視窗報銷。

3、視窗報銷所需資料及流程

帶身份證或社保卡、長沙銀行賬戶、已生效的人民法院判決書、賠償調解協議書或交通事故責任認定書、住院病歷影印件、住院發票、費用匯總清單、疾病診斷證明、出院小結、《寧鄉縣基本醫療保險意外傷害調查表》(醫院資料均須加蓋醫院印章)等資料到城鎮職工醫保中心稽核，再到視窗辦理報銷，報銷款實行轉賬支付。

七、急診搶救醫療費用報銷有關規定1、急診搶救醫療費用報銷支付範圍

①參保人員住院前72小時內發生的不間斷的急診搶救醫療費用。

②經連續急診搶救無效死亡的參保人員的醫療費用。

2、急診搶救醫療費用支付方式

①同一協議醫院的急診搶救費用在該協議醫院直接納入本次住院結算，不再另行辦理其他手續。

②經連續急診搶救無效死亡的'參保人員的醫療費用和非同一協議醫院的急診搶救費用，帶相關資料到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算視窗辦理報銷。

③急診搶救費用報銷的資料

身份證或社保卡、長沙銀行賬戶、醫療費用原始票據、醫療費用清單、急診搶救留觀病歷(醫院資料均須加蓋醫院印章)，參保人死亡的須提供死亡證明或銷戶證明、繼承人關係證明及繼承人委託代辦書。

④報銷比例：除醫保政策規定的自付費用外，急診搶救醫療費用醫保統籌支付80%，個人自付20%，不設起付線。

八、特殊病種門診醫療的有關規定1、申報審批程式

每月1-10日持本人身份證或社保卡、一張一寸近期照片、病史資料包括原始門診病歷、住院病歷首頁、疾病診斷證明、出院記錄及近期檢查化驗報告(可用影印件，但必須由提供醫院的病案室或醫務科、醫保科蓋章確認)→指定醫院醫保科申報(每人限申報一個病種)→指定醫院初審→寧鄉縣城鎮職工醫保中心複核→專家委員會評審。

2、待遇享受

評審合格的，初審醫院發放《特殊病種門診手冊》，患者到自願選定的協議機構(協議醫院和特殊病種門診協議藥店)進行門診治療或購藥，享受特殊病種門診待遇。

3、初審醫院：

寧鄉縣人民醫院、寧鄉縣中醫醫院。

4、特殊病種門診協議(定點)藥店：

開發藥號、益豐大藥房、神洲大藥房、德邦大藥房、楚仁堂大藥房、玉潭鎮新世紀藥房、玉潭鎮康樂藥號、九芝堂連鎖寧鄉大藥房。

5、特殊病種門診待遇享受注意事項

①享受特殊病種門診醫療待遇的參保人員住院治療時，特殊病種門診待遇自行停止，出院16天后系統自動恢復。

②特殊病種門診待遇的使用範圍，僅限該病種及併發症的治療和購藥，其它費用(包含合併症產生的費用)基金不予支付。特殊門診限額費用納入年度最高支付限額。

③特殊門診只能按月購藥和治療，當月費用當月結算，不能累計到下月。

④長住異地(長沙地區外)的參保人員可在一個醫保年度內，持異地原始有效醫療發票(發票需按月提供)、費用清單(購藥小票)、特殊病種門診專用病歷、居民身份證或社保卡、長沙銀行賬戶，到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心視窗報銷相關醫療費用。

⑤參保人員所在單位當月未按規定繳納基本醫療保險費的，從下月起停止其特殊病種門診待遇。

⑥特殊門診有效期：惡性腫瘤門診康復治療、惡性腫瘤門診放療及化療、尿毒症透析治療、腎(肝)移植術後排異、慢性活動性肝炎、肺結核的特殊病種門診的有效期為兩年，其它特殊病種門診的有效期為四年。到期後如需繼續享受特殊病種門診待遇，應按原規定程式重新辦理(80週歲以上人員除外)。

九、特殊門診病種及支付標準寧鄉縣城鎮職工基本醫療保險特殊病種及支付標準一覽表

十、床位費、內建材料費支付標準1、三級醫院床位費報銷標準40元/天，二級醫院床位費標準30元/天，一級醫院床位費標準15元/天。

2、參保人員在檢查、治療專案中，安裝以下體內人工器官，基本醫療保險實行限額支付，統籌支付標準如下：

① 心臟起博器：單腔1.5萬元/套、雙腔及三腔2萬元/套、臨時起博器6000元/套。

②心臟瓣膜8000元/個。

③人工晶體800元/只，人工補片800元/只。

④人工關節：人工髖關節(含人工股骨頭)、膝關節8000元/套。

⑤血管支架：主動脈支架為2萬元/個，冠脈支架、腦血管支架和其他血管支架8000元/個，血管支架安裝數原則上每人控制在三個以內，超過三個的須有醫院專家委員會的診斷意見方可納入統籌支付範圍。

⑥血管球囊5000元/個。

參保人員使用除上述以外納入基本醫療保險支付範圍的高值醫用耗材統籌支付比例為80%，單件統籌支付最高限額為2萬元。參保人員安裝納入基本醫療保險支付範圍的高值醫用耗材，實際收費低於統籌支付最高限額，按實支付。

十一、八十週歲以上參保人員優待政策80週歲以上職工醫保參保人員其政策範圍內的住院醫療費用，起付標準以上，大病互助基金最高限額以下的個人自負比例調整為零支付;醫療保險三個目錄規定的部分自付比例調整為零支付;按病種住院發生的醫療費用個人自負部分，醫保統籌基金補助其中的50%。

十二、生育保險政策1、資格稽核

參保職工在寧鄉縣本級統籌區參加生育保險，從繳費的下月起，連續繳費10個月後方可享受生育保險待遇。

參保人員停保後，3個月以內辦理續保手續並補齊停保期間所欠保險費的，從續保的下月起享受生育保險待遇;3個月以後辦理續保手續的，從續保的下月起10個月後方可享受生育保險待遇。

注：申報生育醫療費用及生育津貼必須在正常參保繳費狀態下進行。

續保月份以醫保系統實際到賬時間為準，一般到賬時間晚於辦理手續時間。

2、備案登記

①參保女職工懷孕20周後至分娩前，應到本統籌地區醫療保險協議醫院中，任選一家醫院作為本人妊娠診斷、檢查和分娩的協議醫院。並帶生育證到協議醫院醫保科進行備案登記，備案後方可享受生育保險待遇。協議醫院一經選定，原則上不予變更。

②參保女職工住院終止妊娠、計生手術併發症的治療，須帶醫保手冊、結婚證到本統籌地區醫療保險協議醫院醫保科進行備案登記，備案後方可享受生育保險待遇。

3、生育醫療費用結算

①懷孕20周後至生產前的孕期檢查支付標準600元，參保人員須在備案登記的醫療保險協議醫院進行，檢查費用直接在該醫療機構結算。

②懷孕28周後的圍產期疾病治療、住院分娩，所發生的費用按本統籌地區統籌支付標準予以報銷，參保人員須在選定的醫療保險協議醫院進行，費用直接在該醫療機構結算。

③終止妊娠(門診400元、住院1000元)、上環和取環(各100元)、計生手術併發症的治療，須在參保人員選定的醫療保險協議醫院進行，費用直接在醫療機構結算。

4、生育津貼(一次性生育補助金)

①辦理程式：參保人員提交所需資料，由單位專管員負責辦理。

②辦理時間：產婦休完產假後(最長不超過自分娩之日起的8個半月)，逾期不予受理。

③所需資料：

正常生育：生育津貼申領表(需加蓋單位公章)、生育證、新生兒出生醫學證明、夫妻雙方身份證或社保卡。

終止妊娠：生育津貼申領表(需加蓋單位公章)、夫妻雙方身份證或社保卡、結婚證、診斷證明(蓋章)、妊娠B超單(原件)。懷孕時間大於14周的，須另提供生育證或計生證明。

男職工配偶：生育津貼申領表(需加蓋單位公章)、夫妻雙方身份證或社保卡、生育證、新生兒出生醫學證明、住院病案首頁影印件(蓋章)、診斷證明(蓋章)、住院費用發票(原件)、女方無固定經濟收入證明(所在社群提供證明)。

④津貼支付標準：上年度用人單位職工生育保險月人平繳費基數÷30天×產假天數支付;男職工無固定經濟收入的配偶一次性補助金，按本統籌地區上年度平均生育醫療費用的50%支付。

5、異地生育

①備案登記

女職工懷孕20周後至分娩前，憑生育證到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算視窗辦理生育登記。

②費用報銷辦理時間：分娩之日後8個半月內。

所需資料：夫妻雙方身份證或社保卡、生育證、嬰兒出生醫學證明、診斷證明、住院病案首頁影印件、發票(原件)、費用匯總清單、產前檢查門診發票(醫院資料均須加蓋醫院印章)。

6、統籌支付標準

7、靈活就業參保人員生育政策

①資格稽核

參加靈活就業人員醫療保險的人員，必須連續繳費10個月後方可享受生育醫療補助。

參保人員停保後，3個月以內辦理續保手續並補齊停保期間所欠醫療保險費的，從續保的下月起享受生育醫療補助;3個月以後辦理續保手續的，從續保的下月起10個月以後方可享受生育醫療補助。

②備案登記

參保女職工懷孕20周後至分娩前，應從寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心協議醫院中，任選一家作為本人妊娠診斷、檢查和分娩的定點醫院。並帶生育證到協議醫院醫保科進行備案登記，備案後方可享受生育醫療補助待遇。協議醫院一經選定，原則上不予變更。

③生育醫療費用結算

對符合計劃生育政策的生育醫療費用一次性定額補助1000元，對符合規定的產前檢查費用一次性定額補助300元，參保人員須在選定的協議醫院進行，費用直接在該醫療機構結算。

④異地生育

備案登記：女職工懷孕20周後至分娩前，憑生育證到寧鄉縣城鎮職工醫療保險中心結算視窗辦理生育登記。

費用報銷辦理時間：分娩之日後8個半月內。

所需資料：夫妻雙方身份證或社保卡、生育證、嬰兒出生醫學證明、診斷證明、住院病案首頁影印件、發票(原件)、費用匯總清單、產前檢查門診發票(醫院資料均須加蓋醫院印章)。

城鎮職工醫保協議(定點)醫療機構