[摘 要] 改革中國醫療風險轉移體系，必須發展具有一致性的、多層次的醫療保險可持續運作模式。
一、前言
目前，中國的醫療保障體系包括風險承保機構(包括商業保險公司，也包括社會保險機構)、民眾和醫療服務機構三個主要部分。要發展醫療保障體系可持續運作模式，就要平衡各部門之間的經濟誘因。對監管機構來說，實現這種平衡，正是改革中國醫療風險轉移體系的第一步。
在中國，商業保險公司與社會保障部門的合作剛剛起步，商業保險公司開始參與社會醫療保險方案。一些保險公司已擔當第三方管理者，協助地方政府更有效率地提供社會保險方案；另外一些保險公司更願意承擔醫療融資風險。加強政府與商業保險公司的更有效合作，以構建可持續醫療保險系統，是需要進一步研究的問題。
保險業的參與可以提高民眾得到醫療服務的可及性，並降低城鄉的差異。政府可通過法規、推出稅務優惠或保費補貼等手段，擴大參保人口，幫助解決逆選擇。但要同時鼓勵在保險產品中加入控制賠付的機制。商業保險公司有經濟動機與醫院及其它醫療機構討價還價，以尋求最具成本效益的方案。在醫療融資體制中，市場力量可以成為重要且寶貴的工具。
要完善醫療保險體系，中國仍須克服諸多困難。目前，商業保險公司只能通過地方政府有關部門間接參與城鎮的補充醫療保險和新型農村合作醫療，這並不是最好的安排，各方的經濟動機還需要理順。要避免社保部門與商業保險公司的競爭，政府與商業保險公司要共建一個具一致性、多層次的醫療保險系統。
衛生系統自身應不斷完善，減低不必要的服務和相關的保險賠付。經濟誘因的不協調，最終妨礙融資模式的有效運作。按當前實行的醫療費用報銷模式，容易造成風險承保機構和醫療服務機構不一致的行為。醫療服務機構希望提高來自醫療費用的收入，而風險承保機構則疲於應付不斷高漲的賠付率。應改革醫療服務機構的激勵機制，提高醫與保行為的一致性，誘導正確醫療行為，發展新型醫保合作模式。
要建成一個具協調性的模式，相關各方應該共同致力於增強醫療保險科學運營的軟硬體設施建設。政府可以鼓勵建立第三方管理機構，以提高行業運營標準。中央政府可以採取必要的政策，包括建立適當的機構和法規，將商業保險公司的參與作為醫療保險運作的.指導原則之一。中國的政商醫保合作可以成為其它開發中國家的參考模式。有關部門和行業組織應加強合作，實施新型衛生保健的綜合發展策略。
二、中國商業健康保險與醫療保險體系現狀
商業健康保險是中國衛生保障架構的一個重要部分。根據2003年衛生部的調查，約6%的城鎮人口及8%的農村人口已購買商業醫療保險。在1999年—2006年期間，健康保險(包括重大疾病及醫療費用保險)保費總額的年均增長率達40%。尤其在2001年中國入世後，保險市場的開放帶來健康保險保費的顯著增長。短短几年間，商業保險公司(多為國內公司)在市場推出超過千種健康保險產品。保費增長說明：由商業原則運作的風險分散機制極受民眾歡迎，預計商業健康保險的人口覆蓋率在2007年將會進一步提高。見圖1。
商業健康保險一般是由人壽保險公司提供，健康保費種類與其壽險組合密切相關。例如，那些在個人市場擁有較大市場份額的保險公司預計將獲得更多來自附加保單的保費。自2002年年底以來，產險公司亦獲准銷售短期健康保險保單。過去兩年，在中國保監會的鼓勵下，專業保險公司紛紛成立。中國首家專業健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司，於2005年開始作為獨立實體接納保費收入。截至2006年，中國共有4家專業健康保險公司。廣大的中國市場已經吸引了一些國外大型的專業健康保險公司落腳。
(一)補償型計劃仍存在困難
2006年中期，中國保監會與瑞士再保險公司對中國健康保險業進行了一項調研，對健康保險市場中份額較大的保險公司進行問卷調查，該問卷對健康保險業務的保費收入、賠付及投保人數等重要資料進行蒐集及分析，也把初步的研究成果向保險業界、專家代表公佈並展開討論，以提高研究結論的真實性，加深了對健康保險業務當前狀況的瞭解，提供了就健康保險市場有據可依的觀點。
2005年，健康保險的保費中，70%與個人業務有關。此外，超過70%的個人健康保險產品作為壽險保單的附加險出售。按保費計算，81%的個人健康業務來自重大疾病保險計劃，這類保險無需支付實際醫療費用即可進行索賠。在中國，大多數長期重大疾病計劃為人壽保險計劃的一部分，需要提前償付部分或全部身故賠償責任。
相反，2005年費用補償型保險佔團體健康險市場的90%。這些保單按機構單位編制，承保物件為私營及國營企業的僱員。商業保險公司亦與地方政府合作推行企業大額補充醫療保險，成為推動城鎮醫保的重要一員。可是，當前個人市場保單中費用補償型計劃佔比較低，主要原因還是經營個人費用補償型產品普遍成本較高，重大疾病保單價值看似較高，加上社會保險的保障範圍可能與商業健康保險相近。見圖2。
2005年，個人費用補償計劃、定額給付計劃及重大疾病保單的新增保費分別為每單756元、459元及2191元。醫療保險市場仍處於萌芽階段，產品不斷更新。各公司之間每份保單的保費收入也相差極大。就費用補償型計劃而言，6家公司個險新單的每單保費從192元-2757元不等，基本反映了這些公司提供的產品保障內容的差別。見圖3。
重大疾病保險的利潤看似很高，但這些產品長期的經濟價值還不是太成熟。重大疾病計劃的平均保費通常較高，對以追求保費規模的保險公司特別有吸引力。此外，經營重大疾病產品對管理的要求相比涉及到醫療開支的產品而言要低得多。
目前，費用補償型產品的收益率對保險公司而言並不太有吸引力。平均而言，個人及團體補償型計劃保單組的賠付率要高於定額給付計劃業務。在賠償環節內，團體業務的索賠率高於個人業務。也就是說，團體及個人費用補償型計劃在中國市場中盈利性很低。據瞭解，一些短期保單(主要是團體保險)的賠付率超過100%。
(二)政策環境不明朗
儘管商業保險規模迅猛發展，但多數健康保險計劃的保障範圍侷限於重大疾病而不是醫療費用。從公共政策角度去看，以重疾或其它定額給付計劃代替費用補償型計劃未必是最好的解決方案。此外，在當前政策下，商業保險公司面對的政策環境不明朗，社保與商業保險的經營範圍分工不清楚，限制了它仃樹整個社會保障系統的貢獻。
1998年，國務院公佈了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。到2005年底，覆蓋了1億的城鎮職工與3700萬退休職工，約佔國家人口的1／10。按十一五規劃，政府希望到2010年把覆蓋人口擴大到3億。
在其它以全民健康保險為主的國家，商業醫療計劃的目的，一般是提供補充醫療專案，如非緊急手續。在中國，政府還未為強制性社保與自願性的商業保險作區分和界定。在當前政策下，商業保險公司只能通過地方部門間接參與城鎮地區的補充醫療保險計劃。
另外，可能因為“大政府”觀念，一些地方部門有加大經營規模、超越基本範圍、強制補充保險並自我經營的現象，這與國際潮流相違，限制了商業保險對國家社會保障體系的貢獻。
(三)推動政府與商業保險公司合作
2006年6月，《國務院關於保險業改革發展的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分。《若干意見》並沒有詳細提供具體的方法，其中一個可行的模式是政商部門合作模式，邀請保險公司管理政府主導的保險計劃。另外，政府可以清楚界定社會保險與商業保險的經營範圍，結合市場力量，建立多層次的醫療保障機制。
保險公司可利用其專業知識，來推行社會保險計劃。山東省的一項對照研究發現，保險公司在控制醫療費用方面作出了重大貢獻。鼓勵醫院競標保險合約、實施定額支付方法及藥品報銷目錄系統，有助於控制網路醫院的醫療費用。儘管有證據表明保險公司可有效推動社會保險計劃的實施，但目前商業保險公司參與社會醫療保險系統的範圍和規模仍然有限。見圖4。
中國實際上也不乏成功的政商合作模式範例。在福建省廈門市，中國太平洋保險有限公司自1998年起協助社保機構為城鎮職工提供大病補充醫療費用保險。城鎮職工每人提取53元購買一份保險，在保單年期內可獲得5萬元以上的醫療開支的賠償。太平洋保險在頭幾年曾承擔此項風險，但因為經營虧損最終令該公司決定以第三方管理者的身份經營。根據最近安排，為了提升第三方管理者的賠付管理能力，太平洋保險在這方面的收益是按當年的統籌資金的經營效果計算，然而由於缺乏法定權力，其改變醫院診斷決定的能力仍然十分微弱。
在河南新鄉，中國人壽保險公司在新農閤中也成為第三方管理者。中國人壽收取保費總額的2%作為管理費，利用其自身資源給醫院職工進行理賠培訓，同時投資於專門的軟體用於連線醫院各終端。同時，中國人壽可以通過分析340萬人的電子形式的索賠資料，成為一種無形資產。
新鄉和廈門，以及其它的地方經驗展示了政府如何利用保險公司在整個醫療衛生融資改革中的相對優勢，在一個競爭相對激烈的環境下經營，商業保險公司的效率要比公共部門高。通過將醫療衛生基金的管理和索賠控制及理賠外包給商業保險公司，政府能專心執行其監管者的職能。