出生： 年 月 日 民族：
身份證地址：
確認有效的通訊地址：
聯絡電話： 郵政編碼：
被申請人：
法定代表人：(姓名) 職務：
住所：
聯絡電話： 郵政編碼：
第二被申請人/第三人：
法定代表人：(姓名) 職務：
住所：
聯絡電話： 郵政編碼：
仲裁請求：
1. 年 月 日至 年 月 日的工資 元。
2. 年 月 日至 年 月 日的加班費 元。
3.解除勞動關係經濟補償金 元或賠償金 元。
4.工傷待遇 元(包括停工留薪期工資 元;一次性傷殘補助金 元;一次性傷殘就業補助金 元;一次性工傷醫療補助金 元;傷殘津貼 元(僅限1-4級傷殘);醫療費 元;住院伙食費 元;其他 元)。
5.非因工死亡待遇 元(包括喪葬補助 元;供養直系親屬一次性救濟金 元;一次性撫卹金 元)。
6.其它
以上合計： 元
事實與理由：
| 入職時間 | 工作崗位 | ||
| 工資標準 | 勞動合同簽訂情況 | ||
| 最後一期勞動合同期限 | 實際離職時間/原因 | ||
| 工作時間約定 | 實際工作時間 | ||
| 已付款情況 | |||
附件：1.《仲裁申請書》副本 份;
2.證據清單及有關證據材料 份。
注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙列印，列印件需由申請人用黑色鋼筆簽名;
2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數目提交相應份數的`申請書副本及有關證據;
3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁;
4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。 申請人：
年 月 日