篇一：國小生校外安全責任書
為確保學生安全健康，防止意外事故，維護正常的教育教學秩序。根據全縣學校安全會議精神和學校安全工作制度，學校除加強安全防範教育外，特與家長簽訂安全責任書。
一、家長作為未成年學生的監護人，無論孩子在家還是在學校，家長都必須履行其監護責任，特別是在法定節假日期間，家長要全權對孩子的安全責任。
二、學生家長必須積極主動地配合學校，對學生進行法制教育、安全意識教育、心理健康教育，增強學生防火、防盜、防中毒、防觸電、防溺水安全意識，提高學生自我保護和防範能力。
三、家長應督促孩子認真遵守《國小生守則》、《國小生日常行為規範》、《國小生在校一日常規》.學生中午、下午放學離校及節假日期間若因下河洗澡、渡河、逛街、遊玩、爬樹、爬車、打架等所出一切事故，學校概不負責。
四、家長應配合學校加強對學生學習、生活、衛生等行為習慣和養成教育，教育子女按時到校，按時回家，不在途中追逐打跳，應制止學生買、玩危險玩具，管制刀具、煙花爆竹、氣彈槍、彈弓等危險品；嚴禁學生吸菸酗酒、拉幫結派、打架鬥毆、敲詐錢物；教育子女遵守交通規則，嚴禁學生騎自行車和坐三輪車上學；教育子女不吃零食，杜絕生日吃、請等不良行為，防止疾病和中毒事件發生；凡屬學生不聽老師管教，不遵守校紀校規等發生的一切事故後果自負。
五、嚴禁學生進入“三廳”（歌舞廳、錄影聽、遊戲廳）和各種網咖或打檯球。
六、建立暢通的學校、家庭聯絡網路，配合學校共同做好對孩子的安全紀律法制教育，最大限度的預防學生傷害事故的發生，保證孩子健康成長。
七、學生家長要積極支援參加集體防疫體檢和團體人身平安保險及住院醫療保險。
學生 (簽字)：______
家長（或監護人）（簽字）：_______ 電話———— 班主任（簽字）：________電話————————
年月日
篇二：校外安全責任書
本人 ，家庭住址：省市 縣村號，身份證號：，系山東英才學院經濟管理學院高教自考本科類別會計專業會計班學生，本人因（寫明原因：）原因，需請假離開學校，前往（地名：）辦理，請假之前，本人已告知家長，家長給大學輔導員老師（註明輔導員的名字：和電話：）已打電話說明情況，家長同意本人請假，家長姓名：XXX 家長電話：，請假時間:年月日至年月日，在所請的假期當中，我一定嚴格要求自己，遵守法律，自覺維護社會秩序，注意人身安全，如果萬一發生意外情況，假期中的一切安全責任事故均由本人負責與學校無關與大學班主任（輔導員）老師無關，此約定經與父母協商，同意遵守。
本人簽字：
離校期間，本人電話：
家長簽字：（） 輔導員簽字：
班長簽字：
舍長簽字：
年月日
篇三：學生校外監護人安全責任書
學生校外家長（監護人）安全責任書 進一步加強對學生校外安全管理，確保學生在校外的.人身安全，保護學生生命安全是學校、家庭、社會共同的責任。根據《中華人民共和國義務教育法【第一百零一條之規定】》、《未成人保護法》等法律法規的要求，結合我鄉實際情況，特制定《學生校外家長（監護人）安全責任書》，家長（監護人）履行以下責任：
第一條 家長（監護人）依法履行法定義務：家長（監護人）是子女的第一監護人，依法承擔對子女的撫養、教育的義務，配合學校對子女進行安全教育和遵紀守法教育。
第二條 家長（監護人）應做好安全教育與防範工作：家長（監護人）加強對子女的安全教育和遵紀守法教育，按時接送子女上、下學，保護好你的子女安全，防止恐怖暴力事件或其他意外事件發生，禁止老、弱（未成年人）、病、殘、孕到學校門口接送學生。
第三條 家長（監護人）做好對子女的用電安全教育與防範工作：教育子女不得私拉亂接、使用電器裝置，爬電線杆等，一定在家長（監護人）的指導下使用用電器。
第四條 家長（監護人）做好對子女消防安全教育與防範工作：教育子女不玩火、不私自上山野炊，不接觸易燃、易爆物品和不燃放煙花、爆竹等。
第五條 家長（監護人）做好對子女的飲食衛生安全教育與防範工作：加強對子女的衛生、飲食習慣的養成教育，防止食物中毒事件的發生。教育子女不購買“三無產品”、不食過期變質食品，不隨便或偷摘吃野菜，果實等；家長（監護人）妥善管理好家中藥品或農藥，防止藥物中毒。
第六條 家長（監護人）做好對子女游泳安全教育與防範工作：教給子女正確的游泳方法和採取正確方法施救落水者，教育子女不私自或結伴去游泳、戲水、划船等。
第七條 家長（監護人）做好子女的交通安全教育與防範工作：教育子女不搭乘“三無車輛”、“無證車輛”、“超載車輛”、“農用車輛”、“貨運車輛”和不駕乘摩托車、自行車，以及踩踏滑板車等上、放學；
第八條 家長（監護人）做好子女防自然災害安全教育與防範工作:教育子女採取正確的方法防雷、防洪水、防泥石流等自然災害，不私自或結伴強行涉水等。
第九條 家長（監護人）教育子女遵紀守法、遵守社會公德：教育子女除遵守校班規和法律法規外，教育子女不圍觀和參與各種形式的賭博和變相賭博等；不進入不適合未成年人的公共場所，嚴防發生意外和不良行為習慣的滋生。
第十條 家長（監護人）做好子女的心理輔導、品行教育與防範工作：經常與子女談心，瞭解其心理、品行變化情況，及時教育、疏導，嚴防子女過激行為的發生，比如吵架、打架、逃學、危險遊戲等等，以免造成他人財產損失或人身傷害等。
第十一條 家長（監護人）做好子女身心健康與保健工作：家長（監護人）監控好子女的身心健康狀況，發現有特異體質，特定疾病等，立即就醫治療。同時，及時告知學校。
第十二條 家長（監護人）教育子女學會正確處置事故與自我防範工作：教育子女記住特殊電話號碼，學會報警，不私自參與事故隱患的排查整治或處置等；不提倡參與搶險、撲救火災等不適宜未成年人的活動。
匪警：110 火警：119 交通事故：122 急救：120 學生平安保險報案：95518 第十三條 如家長（監護人）未認真履行上述第一條至第十二條的子女教育管理責任，造成子女身心傷害、傷亡等或其它事故，一切責任由家長（監護人）負責。
第十四條 附則：1、《學生校外家長（監護人）安全責任書》自簽訂之日起生效；
2、《學生校外家長（監護人）安全責任書》一式三份，利州區寶輪派出所、白朝國小和家長（監護人）各執一份。
（公章）：二〇一三年三月一日
（公章）：二〇一三年三月一日
家長（監護人）【簽字】： 二〇一三年三月一日
學 生 姓 名 【籤 字】： 年級班