關鍵詞: 中醫婦科學 元氣陰火學說 《蘭室祕藏》 《脾胃論》 李東垣
中醫婦科學的發展，與內科學息息相關;金元四大家對婦科學的學術研究，治病思想多與其學術主張有密切關係。有關朱丹溪調經理論的研究[1]、劉完素婦科學術思想的`研究[2]、張子和《儒門事親》的學術思想及其婦科治病思想的研究以及李東垣《脾胃論》脾胃元氣陰火學說的研究我們均已做探討。研究結果表明朱丹溪調經治病思想與其養陰學說和東垣補土思想有關，劉完素婦科學術思想與其六氣化火學說有關，張子和婦科治病思路與汗吐下三法密切相關。至於李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想是否關係密切，未見報道。因此本文以李東垣所著《蘭室祕藏》和《脾胃論》為主要研究資料，初步探討如下。
1 李東垣婦科學術思想
李東垣對婦人病的獨特見解和豐富經驗，載於《蘭室祕藏》一書。其在婦科學的重要成就，主要為建立了以脾虛氣陷、陰火乘土、溼熱下注為病機的婦科病證治模式。
1.1 主要病機為氣虛有火 脾胃氣虛則脾胃運化功能不足，影響臟腑氣血生化之源;脾胃氣虛，則運化失職，影響水谷精微不能充分傳輸至五臟六腑，致臟腑的生化代謝功能失調，而引起各種不同病因的婦科病證。
婦人月經病及分娩半產亡血，東垣認為多與脾胃虛及陰火有關。治療大抵以補氣升提或補血瀉火為主。如對於閉經的形成，東垣指出：二陽之病乃"婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。或病中消，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經絕"[3]202;伏瘕乃小腸移熱於大腸所致，症見"心包脈洪數躁作時見，大便祕澀，小便雖清不利，而經水閉絕不行"[3]202;胞脈閉乃"……因勞心，心火上行，月事不來"[3]203。簡而言之，經閉一因胃熱灼津，導致血海乾枯;二因包絡之火蘊結於衝任而導致血少經涸;三因勞心，心火上行迫肺，心氣不得下通而胞脈閉。總之，經閉多由火煉血枯而致。
婦人崩漏，其病理變化總的來說是氣虛有火，即《內經》所謂"陰虛陽搏謂之崩"[4]。而陰虛陽搏的病理變化，東垣解釋為內傷脾胃，氣虛不能攝血，而溼熱相火(即陰火)反盛，又迫血為崩為漏。東垣所治崩漏分為5種證型：(1)飲食勞倦，心氣不足;(2)腎水陰虛，相火妄行;(3)下焦久脫，寒溼大勝;(4)脾胃虛損，血脫氣陷;(5)命門火衰，陰躁陽脫。此5種證型所表現的症狀都與脾虛陰火有關，只是輕重不同而已。
婦人帶下病，亦多與脾胃氣虛及陰火有關，臨床以溼熱下注的方式呈現帶下久治不愈。造成溼熱下注的主要病機，為脾胃氣虛，水溼運化無權，溼邪與陰火交結，下注於下焦肝腎所致。東垣所治帶下證，由於氣陷日久，陰火多寒化轉為寒證，故臨床所見帶下證多已演變成虛損、虛寒，或為滑脫之證。虛損帶下由崩中日久，脾陽下陷引起;虛寒帶下由三焦陽氣俱虛所致;帶下滑脫由脾之陽氣陷於下焦，導致子宮寒溼。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損，中氣下陷，相火溼熱迫血(或帶下)妄行為主要病機。
1.2 臨證治療主張昇陽瀉火 李東垣婦科用藥頗具特色，為歷代醫家所不及，可謂發前人所未發。其論婦人經閉，認為多由火煉血枯而致，主張補中益氣，使陽生陰長;同時瀉其陰火，火去血生，月經自能通利。治婦人脾胃久虛，形體嬴弱，氣血俱衰而引起的經閉，主張補益氣血而使經血自行;若脾胃久虛，氣血俱衰，中氣下陷，胞絡火邪亢盛而致經閉者，除補益氣血調暢血脈外，宜瀉胞絡中火邪而使經血自行。