[摘要] 目的 探討微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合併腎積膿的臨床療效。 方法 回顧性分析上尿路梗阻患者47例的臨床資料，所有患者均行一期微通道經皮腎鏡取石術，其中21例合併有腎積膿，26例未合併腎積膿，合併腎積膿患者術中採用稀釋絡合碘沖洗。比較兩組患者術後情況發熱情況、穿刺液培養結果、術後住院天數等。 結果 所有患者均行一期手術，並順利完成手術。沖洗前後，細菌培養陽性率比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)。術後兩組平均發熱天數和術後住院天數無顯著差異(P>0.05)。 結論 對於上尿路梗阻合併腎積膿患者，可採用一期mPCNL手術，術中採用絡合碘溶液沖洗膿腔，能夠達到較好的臨床療效。
[關鍵詞] 微通道經皮腎鏡取石術;上尿路結石;腎積膿
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery for upper urinary tract calculi with renal empyema. Methods Clinical data of 47 cases with upper urinary tract obstruction were respectively analyzed. All cases were treated by first stage microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery. 21 cases combined with pyonephrosis， and 26 cases did not combine with pyonephrosis. Patients with pyonephrosis washed by useing of diluted iodine intraoperative. Postoperative fever case situation， puncture fluid culture results and the number of days in hospital after surgery of two groups were compared. Results All patients underwent first stage surgery， and the completion of surgery was successful. The positive rate of bacterial culture after washing decreased apparently(P<0.01). The average number of days fever and the number of days in hospital after surgery after operation of two groups showed no significant difference(P>0.05). Conclusion For patients with the upper urinary tract obstruction combined with renalempyema surgery may be first stage mPCNL， using iodine solution washing rinse abscess， which can achieve better clinical efficacy.
[Key words] Microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis
目前微創技術已經逐漸取代傳統開放手術治療尿路結石，並且隨著技術的發展，微創技術在尿路結石手術的適應範圍也在逐漸擴大，大大減輕了患者的痛苦，降低了手術併發症，提高了手術安全性。既往對於上尿路梗阻合併腎積膿因缺乏有效的引流方法，腎切除的機率較大。隨著經皮腎鏡取石術的成熟及技術的改進創新，使合併腎積膿患者保腎機率大大增加[1-4]。但是部分慢性腎積膿患者，臨床表現不明顯，加上目前診斷手段的侷限性，術前並不能明確診斷是否存在腎積膿，部分患者在穿刺造瘻後才發現合併有腎積膿。我科對於這部分患者採用一期微通道經皮腎鏡取石術治療，並且取得了較好的臨床療效。現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月～2013年12月，選擇在我院行微通道經皮腎鏡取石術治療的上尿路結石患者47例的臨床資料進行回顧性分析。合併腎積膿組納入標準：患者臨床資料完整;術前無明顯的急性發作症狀;腎結石者結石直徑2.0 cm以上;輸尿管上段結石者結石長徑1.5 cm以上;無嚴重基礎疾病，無手術禁忌證，未服用阿司匹林等抗凝藥物者;排除標準：嚴重感染者;全身出血性患者;輸尿管第4腰椎平面下結石者;合併嚴重併發症患者;合併泌尿系統其他疾病的患者。其中21例患者合併腎積膿，26例患者未合併腎積膿。合併腎積膿組男12例，女9例，平均年齡(50.5±14.1)歲，腎結石18例，輸尿管結石3例，雙側結石7例，單側結石14例;合併腎積膿組26例，其中男14例，女12例，平均年齡(49.7±15.2)歲，腎結石21例，輸尿管結石5例，雙側結石11例，單側結石15例。兩組患者性別比、平均年齡、結石分佈等情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 治療方法
所有患者均採用常規椎管內麻醉。結合術前CT及KUB結果，術中在超聲引導下進行穿刺，避開腎臟周圍的臟器以及組織，超聲探查，顯示腎臟縱切面及橫切面，觀察積水情況，定位結石位置。輕度腎積水的患者經逆插的輸尿管導管向腎盂內緩慢注射生理鹽水，形成人工腎積水，以便於穿刺。定位準確後，穿刺針自穿刺點穿刺至目標腎盞。B超引導穿刺過程。穿刺成功後，拔出針芯，可見尿液或者膿性液體流出。用注射器抽取穿刺液送常規及細菌培養。經穿刺針置入斑馬導絲，做1 cm切口，拔出針鞘，筋膜擴張器擴張，擴張過程中要保證導絲一直位於目標腎盞內。經皮腎通道建立後，以輸尿管硬鏡進入腎集合系統。合併積膿的患者可見腎內大量膿性分泌物，採用1：10稀釋絡合碘溶液反覆沖洗，肉眼看沖洗液稀薄後，抽吸穿刺液送常規及細菌培養。採用鈥鐳射碎石，粉碎後經灌洗液衝出，較大的.經鱷嘴鉗取出。合併腎積膿的患者儘量縮短手術時間，確保患者生命安全。術後常規放置DJ管。自安全導絲置入腎造瘻管。術後臥床休息，密切監測患者生命體徵，造瘻管引流液及導尿管尿液清澈後撤出牽引，術後5～7 d複查KUB，根據結果確定進一步的治療方案。出院前拔除腎造瘻管，術後2～3個月拔除DJ管。
1.3 評價指標
記錄患者術後發熱情況，包括髮熱程度、天數，檢測血常規，記錄患者術後住院時間。根據發熱程度分為37.3℃～38.0℃為低熱，38.1℃～39.0℃為中熱，39.1～41.0℃為高熱，>41.0℃為超高熱。腎積膿患者比較穿刺液沖洗前後培養結果，術中穿刺成功後，針管抽吸穿刺液送檢，絡合碘沖洗後沖洗液轉清後，在此抽取穿刺液送檢。細菌培養方法：穿刺液離心，取沉澱接種於血瓊脂平板，恆溫培養18～24 h，觀察細菌菌落生長情況，如果有菌落生長，則取細菌圖片，行革蘭染色，採用全自動微生物分析系統對菌種進行鑑定。
1.4 統計學方法
採用SPSS 12.0統計學軟體對資料進行分析，計數資料採用χ2檢驗，計量資料用均數標準差表示，採用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
納入研究的47例患者均行一期手術，並順利完成手術。兩組患者術後均無感染性休克等嚴重併發症病例。
2.2腎積膿組沖洗前後穿刺液細菌培養結果比較
沖洗前，21例合併腎積膿患者穿刺液中有3例細菌培養為陰性，18例為陽性，佔85.7%;其中大腸埃希菌14例，肺炎克雷伯菌2例，少酸鏈球菌1例，熱帶念珠菌1例。沖洗後，21例穿刺液中1例細菌培養陽性，佔4.8%，為大腸埃希菌。沖洗前後，細菌培養陽性率比較差異有顯著統計學意義(χ2=24.604，P<0.01)，說明絡合碘溶液沖洗能夠有效清除腎積膿細菌，從而為一期手術提供可能。
2.3 兩組術後發熱情況及術後住院時間比較
腎積膿組術後19例發熱，2例無發熱，為合併腎積膿組術後22例發熱，4例無發熱。兩組患者術後發熱發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，並且均以低熱和中熱為主。術後兩組平均發熱天數和術後住院天數無顯著差異(P>0.05)。
2.4兩組治療前後血常規結果比較
兩組術前、術後白血球計數及中性粒細胞百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)。白血球計數術前術後均在正常範圍內，白血球和中性粒細胞百分比術後有所升高，與手術應激有關。
3討論
腎積膿是嚴重的腎臟化膿性病變，通常腎實質遭到廣泛破壞。尿路狹窄、梗阻，導致尿路引流不暢，炎性分泌物、壞死組織大量聚集在腎內而形成膿腔。腎積膿急性期患者臨床表現明顯，可出現高熱寒戰，嚴重者甚至出現感染性休克。慢性期患者主要以低熱、貧血、消瘦、腎區叩痛以及膀胱刺激徵，尿常規可見白血球、膿細胞，尿路完全梗阻的患者可呈陰性[5，6]。尿常規培養多以大腸埃希菌為多見，本次納入研究的患者也以大腸埃希菌感染為主。