釋出時間： 2003-1-25 作者：餘毅 陳建 謝福安 王麗萍 林沁 張明煒.
摘 要： 目的 研究分析狼瘡性腎炎(LN)併發醫院感染的臨床特點及與臨床、病理的關係。方法 收集我科住院治療的LN109例，進行醫院感染因素分析。 結果 LN醫院感染部位常見於下呼吸道、泌尿道、面板軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例併發感染，其中6例直接死於嚴重感染；LN臨床活動、病理型別呈Ⅲ、Ⅳ型者醫院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫院感染顯著相關(P＜0.01)；LN激素應用時間、住院時間亦與醫院感染顯著相關(P＜0.01)；激素合併免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規量激素聯合環磷醯胺間歇衝擊治療，較大劑量激素聯合環磷醯胺衝擊治療，醫院感染率明顯下降(P＜0.05)。 結論 LN醫院感染率高達60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動，長期大量應用激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關。
狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預後與腎臟受累的程度和併發感染的`程度密切相關。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長期應用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴重影響了SLE的預後。為此，作者對近年來我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫院感染的關係進行分析研究。
1 材料與方法
1.1 一般資料 收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時間25～310 d，平均58 d。66例併發感染，均符合醫院感染的診斷標準［1］。
1.2 臨床分型 根據葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合徵型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進型腎炎綜合徵型：起病急，少尿甚至無尿，血尿、蛋白尿，進行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合徵型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合徵型：表現為持續大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒症。
1.3 病理分型 根據WHO制定的LN分型標準，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無此型別；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節段增生型；Ⅳ型：瀰漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。
1.4 治療方法 確診為LN後，除5例終末期尿毒症外，其餘均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環磷醯胺(CTX)等治療。66例併發感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對症處理，併發細菌感染者儘可能根據藥敏試驗或(和)臨床、影像學檢查予抗菌治療。
2 結 果
2.1 感染部位分佈，致病菌及預後 109例LN發生醫院感染66例，共87例次，其中單個部位感染50例，2個部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分佈見表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養陽性，共檢出致病菌45株，其中23例培養為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。
表1 LN醫院感染部位分佈
感染部位 病例數 構成比(%)
下呼吸道 25 28.7
泌尿道 23 26.4
帶狀皰疹 14 16.1
面板軟組織 6 6.9
消化道 12 13.8
腹膜炎 6 6.9
敗血症 1 1.1
本組109例，除5例尿毒症外，經治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫院感染組66例，病情惡化者佔18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，佔2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死於嚴重感染6例，佔46.2%。
2.2 LN臨床型別與醫院感染的關係 尿檢異常型和終末期尿毒症感染率較低，而其餘各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。
表2 LN臨床型別與醫院感染的關係
臨床型別 病例數 感染數 感染率(%)
尿檢異常型 22 2 9.1
急性腎炎綜合徵型 11 9 81.8
急進型腎炎綜合徵型 9 9 100.0
腎病綜合徵型 43 27 64.3
腎炎-腎病綜合徵型 20 18 90.0
終末期尿毒症 5 1 20.0
2.3 LN病理型別與醫院感染關係 各病理型別相比較，感染率無顯著差異(P＞0.05)(表3)。
表3 LN病理型別與醫院感染的關係
病理型別 病例數 感染數 感染率(%)
Ⅱ 12 5 41.7
Ⅲ 13 9 69.2
Ⅳ 63 43 68.3
Ⅴ 4 1 25.0
Ⅵ 5 1 20.0
2.4 相關因素 LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質病變、激素應用時間、住院時間及不同治療方案與醫院感染的關係，見表4、表5。
表4 LN的易感因素
專案 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管間質病變 激素應用時間(月) 住院時間(d)
＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60
病例數 46.0 63.0 78.0 31.0 66.0 38.0 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 20.0 52.0 37.0
感染率(%) 39.1 76.2 69.2 38.7 51.5 81.6 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 30.0 55.8 83.3
表5 LN不同治療方案與醫院感染的關係
治療方案 病例數 感染數 感染率(%)
P或TW 20 3 15.0
P+TW 28 22 78.6
P+CTX 12 10 83.3
P單衝擊+CTX或TW 9 7 77.8
P+CTX單衝擊 13 6 46.2
P+CTX雙衝擊 18 15 83.3
3 討 論
腎臟病變在SLE中極為常見，根據臨床表現，腎臟受累佔SLE的1／4～2／3，若根據腎臟病理檢查，則可達90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預後。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應用於臨床治療SLE以來，SLE預後已有明顯改善，但腎臟病及進行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由於自身免疫功能紊亂及長期應用激素和免疫製劑致免疫功能低下，易於招致感染，故嚴重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對LN醫院感染進行分析調查，以採取相應措施，降低醫院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預後，意義重大。
本組資料顯示，LN醫院感染率為60.6%，明顯高於我國平均醫院感染率(9%)，LN醫院感染部位分佈其構成比依次為下呼吸道、泌尿道、面板軟組織、消化道、腹膜炎、敗血症和帶狀皰疹等，與王衛兵等［7］報道相似，但本組帶狀皰疹發生率較高，發病率為12.8%，同國外文獻報道相近［8］，國外報道其發生率可高達15%，預後良好。帶狀皰疹的發生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應用有關外，尚與CTX應用密切相關，這可能系CTX對淋巴細胞的抑制及細胞毒作用所致。醫院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌佔首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機會感染也明顯增加，真菌感染佔24.4%，這與不合理應用抗生素引起菌群失調密切相關。文獻報道，LN直接死亡原因中，仍以醫院感染居首位，佔42.5%［9］。本組LN發生醫院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例併發感染，其中直接死於嚴重感染的6例，佔病情惡化者的46.2%，與文獻報道相近。病死的6例，分別死於大腸埃希菌敗血症，腸道細菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
本組LN臨床各型中，表現為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合徵及急進型腎炎綜合徵型者，與尿檢異常型和終末期尿毒症相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動及應用激素聯合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理型別相比較，病理型別為Ⅲ，Ⅳ型者，表現為局灶節段腎小球炎症伴壞死和瀰漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX衝擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無明顯活動，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無統計學差異。進一步分析比較反映LN臨床活動的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫院感染的關係，發現大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質病變與預後相關，分析其與醫院感染的關係，中度小管間質病變≥20%者感染率較輕度小管間質病變＜20%者高，但尚無統計學差異，有待更多病例的觀察分析。
本組資料還顯示，LN激素治療時間延長，感染率隨之增高，達半年以上者醫院感染率顯著上升，而激素應用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長期大劑量應用激素是導致感染髮生的重要原因。分析住院時間的長短與感染的關係，發現住院時間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據臨床病理型別不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫院感染關係相比較，結果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯合應用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX衝擊治療是針對臨床活動及病理型別為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國國立衛生研究院推薦CTX衝擊聯合中等量激素治療可改善LN的長期預後，將此方案與激素聯合CTX雙衝擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單衝擊治療不僅可改善LN預後且醫院感染率也相對降低。但LN併發腎功能急驟惡化，病理活動指數明顯增高者，仍需應用大劑量激素聯合CTX衝擊治療以頓挫病情。
為降低LN醫院感染率，應根據LN臨床、病理型別及狼瘡活動程度，選擇適宜的治療方案，儘可能縮短住院時間，並採用綜合防治措施，如適當輸注人血白蛋白等加強營養支援治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對大劑量激素和(或)CTX衝擊治療者，應建立保護隔離措施，住單間潔淨病房，及時對室內環境進行細菌學監測，常規口腔、面板護理、搞好個人清潔衛生，及時進行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細菌培養及藥敏試驗。發生醫院感染後，應及時尋找感染的原因，合理應用抗生素，儘可能依據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療，並密切注意防治菌群失調。對於狼瘡活動、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時，可在抗感染同時試用選擇性作用於T和B淋巴細胞的新型免疫抑制劑黴酚酸酯，其療效確切，感染併發率低，值得臨床進一步研究。
餘毅（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
陳建（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
謝福安（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
王麗萍（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
林沁（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
張明煒（解放軍福州總醫院， 福建 福州 350025）
參考文獻
1，王樞群, 張邦燮. 醫院感染學［M］. 重慶: 科學技術文獻出版社重慶分社, 1990. 274～284.
2，葉任高, 劉冠賢. 臨床腎臟病學［M］. 北京: 人民衛生出版社, 1997. 89～90.
3，王海燕. 腎臟病學［M］. 第2版. 北京: 人民衛生出版社, 1996. 861～881.
4，麥慈光, 張道友, 葉任高. 90例系統性紅斑狼瘡患者死亡原因分析［J］. 中華腎臟病雜誌, 1998, 14(2): 114.
5，韋明欣, 唐紹賢. 226例系統性紅斑狼瘡醫院感染調查［J］. 中華醫院感染學雜誌, 1999, 9(4): 222.
6，Ward MM, Pyun E, Strdenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus: long-term follow-up of an inception cohort［J］. Arthritis Rheum, 1996, 38: 1492.
7，王衛兵, 袁福兵, 石堯忠. 系統性紅斑狼瘡醫院感染調查分析［J］. 中華醫院感染學雜誌, 1996, 6(4): 224.
8，Manzi S, Kuller LH, Kutzer J, et al. Herpes zoster in systemic lupus erythematosus［J］. J Rheumatol, 1995, 22(7): 1254.
9，陸才生, 葉任高, 孫林, 等. 狼瘡性腎炎患者存活率及其影響因素分析［J］. 中華內科雜誌, 1998, 37(4): 250.