案號一審：（2010）澠民一初字第838號
【案情】
2005年6月7日，李紅民經中國人壽保險股份有限公司澠池支公司業務員介紹投保了康寧定期保險一份，雙方簽訂了保險合同。該保險合同約定，被保險人在本合同生效之日起180日後初次發生、並經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。重大疾病為心臟病等10種疾病。該保險合同所附《康寧定期保險條款（99版）》第23條釋義第（一）項為心臟病（心肌梗塞）約定，心臟病（心肌梗塞）是指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：一是新近顯示心肌梗塞變異心電圖；二是血液內心臟酶素含量異常增加；三是典型的胸痛病狀（但心絞痛不在本合同的保障範圍之內）。合同約定的保險金額為40000元，保險期滿日為2038年6月7日，年保險費為1280元。但業務員就該保險合同條款未向李紅民作詳盡說明。合同簽訂後，李紅民每年按照合同約定交納了保險費。2010年元月7日，被保險人因心悸入院治療，被診斷為陣發性室上性心動過速心臟病。出院後向保險公司申請重大疾病保險金理賠，保險公司以被保險人所患疾病不屬於保險責任範疇為由做出拒絕給付保險金的決定，被保險人將保險公司訴至法院。原告訴稱，其與被告簽訂了重大疾病保險合同，並按照合同約定交納了保險費，被診斷為患陣發性室上性心動過速心臟病。被告對其提供的格式合同沒有盡到如實說明義務，違反了保險法的有關規定，現訴求被告立即賠付其重大疾病保險金40000元。被告辯稱，原告患陣發性室上性心動過速心臟病，不屬於保險合同約定的10種疾病，不予理賠。原告不但是保險公司的客戶，還是保險公司的業務員，其訴稱對保險條款不理解是不真實的，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
【審理】
河南省澠池縣人民法院經審理認為，原、被告於2005年6月7日簽訂的保險合同合法有效。根據合同約定，被保險人在本合同生效之日起180日後初次發生、並經保險公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金40000元。該保險合同第23條雖然對重大疾病中的心臟病做了詳盡說明，但是被告業務員在向原告推介該保險業務時未向原告作詳盡說明，使一個毫無醫學知識的原告對此產生誤解。根據合同法和保險法的規定，被告作為格式保險合同條款的提供方未向投保人或者被保險人盡明確說明義務的，依法應當作出不利於被告的解釋，因此，原告作為被保險人訴求被告保險金理由正當，應予支援。根據合同法第三十九條、第四十條和保險法第十四條、第十七條之規定，判決被告支付原告保險金40000元。
一審宣判後，雙方均未上訴，一審判決已發生法律效力。
【評析】
一、本案適用不利解釋原則不妥
本案爭議的焦點是原告所患的陣發性室上性心動過速心臟病是否為保險合同約定的重大疾病。原告認為被告對其提供的格式合同沒有盡到如實說明義務，違反了保險法有關規定，被告應賠付重大疾病保險金40000元。被告則辯稱原告患陣發性室上性心動過速心臟病，不屬於保險合同約定的10種疾病，不予理賠。理由是條款對心臟病（心肌梗塞）進行了定義，明確了心肌梗塞的概念和條件，並未提及其他心臟病，上下文邏輯也顯示涉案條款僅保障心肌梗塞一種心臟疾病。法院認為被告作為格式保險合同條款的提供方未向投保人或者被保險人盡明確說明義務的，依法應當作出不利於被告的解釋，並依據合同法和保險法關於格式條款的說明義務和格式條款無效的情形，判決保險公司承擔責任。
筆者認為，雖然我國保險法與其他國家一樣，針對格式保險合同存在的免除或限制條款制定者的責任、加重合同相對人的責任和不合理地分配合同風險的弊端，對格式保險合同進行立法和司法規制等，確立了不利解釋原則，即採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。但本案適用不利解釋原則值得探討。因為不利解釋原則有其適用的限制性條件，即存在兩種以上解釋。而本案所涉條款釋義和註釋部分對心臟病（心肌梗塞）的定義是清楚明晰的，並不存在兩種以上解釋，排除了不利解釋原則的適用。另外，本案適用保險法第十七條和合同法第四十條也值得商榷，因為該保險合同對心臟病（心肌梗塞）的定義，是保險責任範圍的界定，不能認定為免除保險人責任的條款，而且法院並沒有充分的理由認定該保險合同存在違反公平原則無效的情形。
二、該案實質適用了合理期待原則
（一）合理期待原則的產生及含義。據有案可稽的史料記載，滿足被保險人合理期待之觀念，最早是由英國大法官Stormon Darling勳爵在1896年提出的，他主張“保險單應根據被保險人的合理期待進行解釋”。[1]在1925年，合同法學者Karl Llewellyn教授認為法院在閱讀標準合同的時候，應當深入分析處於弱者地位的一方當事人希望合同中究竟包含什麼內容，並進一步主張，投保人在購買保險合同後有權得到其所期待的保護，不應過多考慮保險單的除外規定。[2]到20世紀中葉，合理期待學說被再度發現和倡導。在美國保險法判例上，合理期待這個概念首次出現於1947年的garnet案中。羅伯特·基頓（robert·keeton）法官在garnet案之後，於1970年撰文指出：“許多保險判例的判決名義上分別以疑義條款解釋法則、顯失公平、公共政策、禁止反悔等法理作為裁決的理由，但它們實際上體現了一種共同的理念和判斷，這就是以滿足被保險人的合理期待為導向。”[3]自從上述奠基性論文發表後，合理期待原則逐漸為美國大多數州法院接受和採納。英國法院長期以來對合理期待原則所持的謹慎而保守的態度，在20世紀末也開始發生變化，處理保險合同的律師也已經開始討論保護當事人的期望。可以說，滿足被保險人合理期待學說所倡導的優先保護保險消費者權益的法益思潮被接受後，已經逐漸發展成為一種全新的保險合同解釋原則。