引言：醫保採取資訊化監管的基礎，是對醫保診療專案、醫保材料和醫保藥品這三大基礎資料的維護與管理。小編基於資訊技術的醫院醫保管理的分析 ，歡迎大家閱讀和借鑑!
摘要：在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著大資料的挑戰。利用資訊化的技術手段，告別傳統人工管理的不足，為在醫療服務過程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了資訊化支撐。
關鍵詞：醫院資訊化;醫保管理
醫療保險制度(簡稱：醫保)，是我國當前最主要的的社會保障體系，它為我國解決社會醫療問題，起到了重要的作用。在當前資訊化大規模應用的形勢下，醫院為為提升自身的業務及及服務水平，正在逐步構建起全方位的醫院資訊系統，資訊化的應用使醫院的執行流程與環節都發生了根本性的改變。當醫院的醫保管理面對資訊化帶來的大資料時，利用傳統的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基於資訊科技的醫院醫保管理，對於提高效率和控制醫療費用，成為當前重要的思考方向。
1 醫保制度對醫院管理產生的相關影響
1.1醫保制度給目前公立醫院的醫療支付方式帶來了變化
醫保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫院運營的關鍵。目前醫療費用的支付主體，也由患者變為醫保機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實各種醫保政策的關鍵。隨著我國現階段醫保參保人數的不斷擴大，對醫保資訊管理系統的需求也在不斷的擴大。
1.2醫保制度使得醫院競爭加劇、經營難度增大
醫保支付制度涉及到衛生系統的多個層面，由於患者能自行選擇醫院，因此就醫環境、醫療水平以及醫療質量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無形中加大了醫院相互之間的競爭。這必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務效率和服務質量，減少不必要的醫療浪費。另一方面，醫保制度設定了眾多的控制指標，使得就醫過程中，醫生很容易得罪患者而引起糾紛，進一步加大了醫院的經營難度。
1.3目前總額控制的醫保方式給公立醫院管理帶來的問題
總額控制，顧名思義就是對公立醫院的醫保總量進行控制的一種方式，通常還採取"結餘獎勵"以及"超支不補"的相關政策。這就使得醫療機構在實際診療時，往往以醫保的經濟考慮為醫療導向，從而採取縮減各類成本和服務等手段，達到縮緊醫療費用開支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫院的實際醫保費用尚未達到醫保的預算標準，則醫院會放鬆對醫保費用的監控，但同時會造成大處方以及均次費用超標等多重問題。因此，如何在醫療服務過程中貫徹落實相關醫保政策、減少違規行為，均需要資訊化的支撐。
1.4醫保制度對醫院管理提出了更高的要求
醫保機構對醫院進行支付是建立在患者的資訊資料基礎之上的，尤其體現在患者的病案上。對於不規範的醫療行為，醫保機構可以對醫院進行拒付甚至罰款。這就要求醫院對病案加強管理，提高病案質量。由於醫保人群逐步開始全覆蓋，定點醫院對醫保資訊的管理量也越來越大，並且隨著電子病歷系統(EMR)的逐步應用，這就要求醫院建立起有效的資訊化手段，對患者的相關醫保資訊進行優化管理。
2 資訊科技在醫院醫保管理中的措施與方式
2.1強化對資訊基礎資料的管理與維護
醫保採取資訊化監管的基礎，是對醫保診療專案、醫保材料和醫保藥品這三大基礎資料的維護與管理。根據醫保的要求，定點醫院必須全面並且及時地維護好這三大基礎資料，而這些通常需要涉及資訊、財務、裝置等多個方面。在此基礎之上，才能在門診各類系統中設定符合標準的`收費套餐，從而使得醫技專案收費更加規範合理，實現各類門診處方與系統的自動匹配，減少差錯率，為臨床醫生開醫囑，提供資訊化支撐。而在住院收費系統上，對於醫保政策中有限制性或者禁止類的專案，最大限度地利用資訊系統，在資料庫中加以設定與限定。從源頭上解決住院醫保患者收錯費的問題，並且避免醫生在臨床診療過程中，因執行醫保政策不準確而造成違規。
2.2加強醫保處方管理，利用資訊化手段實現實時限制
對於各類定點醫院來說，都存在這樣一個突出問題，那就是門診醫保患者往往以各種理由要求超量開藥、超病種用藥。而有的醫生為避免與患者發生糾紛，同時化解醫保指標監控，採取了讓患者掛多號、分解大處方以及重複開藥的方式。為了避免此類現象發生，必須在醫院資訊系統中設定保掛號控制，使得同一醫保患者在一天內，同一科室不能同時掛兩個同一級別的醫師號;同時，設定區域智慧提示，自動提醒醫生該患者近期是否在本區域其他醫院已經開過了同類型的藥品;此外，設定重點藥品的限制輸入，超量處方將無法在資訊系統中儲存。這些措施的採用，將很好地控制醫保藥品的大處方，對於防範醫保違規行為可以取得良好的效果。
2.3建立資訊化的醫保質控系統，實施對醫保的巨集觀管理
目前，各醫院均建立了醫院資訊化系統，並且還在不斷髮展壯大。利用現有的醫院資訊系統，研發醫保管理的模組，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿足將醫保的財務管理資訊化，通過系統可獲取不同的統計資料，將原本的業務管理提升到了決策的階段，為巨集觀的管理提供了大量的資訊。可對各種不同資料、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統計。在這些資料的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，並將醫保經辦機構對醫院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規範化的管理。
2.4利用資訊化技術，進行資料探勘，實現對醫保的動態監控。
傳統手工抽查處方和病歷的監控方式，即使發現了一些疑點，但是因為受到資訊量的制約而只能被理解為是小問題，但從整個醫院系統來說，這就可能是一個很大的問題。以資料化的繳費處方和電子病歷為依據，對臨床診療情況進行動態的把控，從而對醫療行為實行全方位的動態的監控。通過系統可對不同的患者的費用清單進行彙總，並可總結出患者在什麼時候用過什麼藥，做過什麼檢查等;同時稽核人員可對患者進行檢查對照，並檢查患者是否符合出院的的標準;檢查用藥是否符合相關的要求，並對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫療質量的基礎上控制相關的醫療費用;通過對入院方面的診斷、費用的組成等資訊的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優化，併為不同的科室提供相關的建議和意見。同時採用資料探勘技術，通過制定多重資料統計與分析模型，對醫療費用、醫療服務人次、患者就醫購藥人次等巨集觀趨勢及分佈情況進行分析，確定違規傾向和問題趨勢，提供監管重點。對有違規記錄，藥品數量、費用不符合常規的醫生進行重點跟蹤，實現對醫生行為的監管。
2.5醫保報表是全面反映醫院醫保情況的重要依據。
通過資訊化手段，可以做到時時準確地統計醫保費用情況、合理用藥情況，對這些資料進行資訊化監管、定期統計與分析，為醫院管理層的決策提供重要的資料依據。
3 結論
總之，在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著大資料的挑戰。利用資訊化的技術手段，必將是未來醫院管理的趨勢，為在醫療服務過程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了有力支撐。
參考文獻：
[1]江鴻，梅文華.醫保支付制度改革對醫院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫學雜誌，2014，02(31)：6-8.