隨著顯微外科的出現及顱底手術技術的發展，三叉神經功能損傷發生率仍較高，永久性顱神經功能障礙發生率為13%～86%[1]。伽瑪刀作為一種微創治療手段，在顱內良性腫瘤的治療中已取得良好療效。近年來我院開展了三叉神經鞘瘤放射外科治療。現對經我院伽瑪刀治療的30例三叉神經鞘瘤的長期療效分析及心理護理情況彙報如下：
一、資料與方法
1.一般資料：從2005年10月至2010年10月，瀋陽解放軍第四六三醫院伽瑪刀中心應用伽瑪刀治療三叉神經鞘瘤患者50例，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%。其中男26例，女12例，男女比例1：0.46。發病年齡18～77歲，平均年齡47.1歲。36例(72%)為開顱手術後復發或殘留，14 例(28%)經磁共振成像(MRI)診斷， 由於有手術禁忌證或拒絕開顱手術而首選伽瑪刀治療。
2 .症狀和體徵：臨床表現以三叉神經受損症狀為主，常伴其他腦神經麻痺，未發現家族史病例。其中病側面部麻木、感覺減退22例，面部疼痛8例，咀嚼肌功能障礙及萎縮12例，顱內壓增高症狀8例。腫瘤情況： 影像學檢查病人術前均行頭顱MRI 檢查，腫瘤位於左側23例，右側27例。腫瘤呈類圓形、啞鈴形或不規則形，最大徑1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。腫瘤實性32 例，伴囊變6例，瘤內陳舊出血8例，液化壞死4例。所有病灶未見鈣化。頭顱CT 平掃示病灶為等或稍高密度，發生囊變壞死或出血時呈低或高密度。頭顱MRI 在T1掃描呈稍低或等訊號，T2掃描呈稍高或等訊號，增強掃描病灶明顯均勻強化，囊變部分不強化，囊壁可見強化。腫瘤邊界清晰，邊緣光整，佔位效應明顯，周圍腦組織無水腫帶或輕度水腫帶。
3.治療方法：在區域性麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架， 採用德國SIEMENS1.5T 磁共振定位，T1加權像軸位增強薄層掃描，層厚3 mm。用深圳瑪西普公司生產的Masep―SRRS型伽瑪刀， 掃描影象傳輸至TPS治療計劃系統，常用8mm 準直器(偶用4、14 mm 準直器)，根據腫瘤部位及鄰近的敏感組織， 採用40% ～ 50%的等劑量曲線， 平均邊緣劑量為12～ 16( 14) Gy， 平均中心劑量為26～ 40( 31.4) Gy ， 平均等中心點為2～ 10( 6) 個。
二、結果
本組50例患者，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%，隨訪時間1.5～ 5年。
1. 臨床評價： 好轉30例( 79% ) 、無改善6例(16% ) 和加重2例( 5.3% ) 。
2. 影像學評價： 基本消失5例、縮小28例、無變化5例、增大0例， 腫瘤控制率為100%。
三、護理
1 伽瑪刀治療前患者心理特點及護理
1.1 緊張、焦慮：多數患者並不瞭解三叉神經鞘瘤屬於良性腫瘤，對伽瑪刀這項技術是陌生的，有的患者盲目樂觀，以為包治百病;有的則持懷疑態度，信心不足。患者對治療環境的陌生，唯恐治療中出現危險。以致多數患者都有不同程度的緊張、焦慮的表現。
1.2 護理對策：①熱情服務、加強宣傳教育，從患者進入治療中心，護理人員就要主動熱情接待，詳細介紹中心環境，並通過發放宣傳材料、現場參觀等方式，向患者及家屬詳細地介紹治療過程、治療費用，使其對伽瑪刀治療有初步的理解。指導患者如何配合醫務人員，消除患者的陌生感。以優質的服務、溫和的態度打消患者的疑慮，建立良好的關係，有助於進一步的溝通和治療。②伽瑪刀是一項較新的治療方法，大多數患者對其治療原理及方法不甚瞭解，對伽瑪刀治療信心不足。讓患者瞭解伽瑪刀治療三叉神經鞘瘤的療效及預後，瞭解伽瑪刀治療的安全性、微創性、可靠性[2]。從而使患者打消疑慮，消除緊張、焦慮的心情，建立戰勝疾病的自信心，愉快地配合醫生順利進行治療。③耐心細緻的解答患者及家屬的各種疑問，與其建立融洽信任的醫患關係。及時瞭解患者及家屬的心理狀態，採取有效措施予以解決。
1.3 以患者為中心，個體化分析及輔導：三叉神經鞘瘤患者病情輕重不一，症狀也多樣，而且由於不同的工作、家庭等情況，其情緒狀態往往不同，而針對個體患者、有區別的對症的心理輔導是必需的。
2 伽瑪刀術中心理護理措施
2.1 定位護理配合：當患者推入治療室帶頭架時，是伽瑪刀治療中關鍵的一步，也是患者接受伽瑪刀治療最痛苦的時候，此時應向患者解釋帶頭架的重要性。①告訴患者可能出現不適感，但可以承受，治療後一般不會留有瘢痕。②頭部面板消毒，0.5%利多卡因區域性麻醉。③協助醫生上頭釘，固定立體定向頭部框架。保持患者的頭部正直，兩眼平視。密切觀察患者全身及區域性反應。此過程會有疼痛，應向患者解釋，使患者心理上有所準備。在上頭架時，護士守在患者身邊與患者交談，分散患者注意力，使其更好地配合，以此降低患者的緊張與不適感。並觀察患者有無疼痛劇烈難以忍受，或是否有出冷汗等症狀，若出現上述症狀，應立即停止操作，使患者平臥，必要時給予吸氧、輸液、心電監測等，待症狀消失後再繼續操作。④由2 名醫務人員陪同，行掃描定位。進入磁共振室前應詢問患者身上有無金屬物品，以免帶入後影響影像、損壞機器和損傷身體。掃描前要檢查磁共振與適配架是否吻合，鐳射燈與定點陣圖框十字是否重合，嚴格調節定點陣圖框的平衡，保證其橫平豎直、精確定位。靜脈滴注造影劑時應觀察患者的反應，如有不適，應暫停掃描。掃描完畢後，可酌情讓患者少量進食、飲水。當患者帶著頭架等待醫生制定出治療計劃才能照射時，部分患者由於帶頭架時間較長(約1～2h)，表現出頭痛、頭脹、倦怠、精神萎靡，部分患者則表現出情緒急躁，希望儘早治療，儘快去掉頭架，需要和患者溝通、解釋。
2.2 治療時護理配合：①安置患者於治療體位，麥克風置於胸前。上肢不能上舉，以防發生意外。不配合的患者可適當使用約束帶。②根據治療計劃，調節座標、伽馬角、準直器，核對無誤後，關閉防護門，開始治療。③通過監視器，密切觀察患者的狀態。④在實施治療的過程當中，為了消除患者的恐懼與孤獨感，護士可通過對講系統與患者交談，詢問患者的.感受，有無不適等，並可適當播放輕鬆的背景音樂，幫助其穩定情緒，使治療順利完成[3]。
3 術後護理措施
伽瑪刀治療完畢後，配合醫生拆卸頭架，區域性創口以碘酊消毒，給予紗布繃帶加壓包紮，3d 後去除繃帶。囑1周內不要洗頭。伽瑪刀治療安返病房後，注意觀察患者意識及生命體徵的變化，做好記錄。注意觀察頭部傷口情況，有無滲血，向患者說明加壓包紮的必要性，對於傷口疼痛者可給予止痛片口服，以緩解症狀。對患者出現頭暈、噁心、嘔吐、精神不振、乏力，應首先考慮為伽瑪射線急性放射反應，囑患者保持情緒穩定，加強營養，提高機體免疫力，減輕機體對放射線反應的程度。常規應用脫水、止痛藥物，多數患者症狀消失。同時告訴患者，他在治療過程中表現的非常堅強，與大夫配合很好，使手術順利完成。鼓勵患者戰勝疾病的勇氣，使患者在今後的生活中身心都健康。
四、討論
隨著顯微外科的出現及顱底手術技術的發展，三叉神經鞘瘤至少70%可做到全切或近全切除，但三叉神經功能損傷發生率為38%～75%，永久性顱神經功能障礙發生率為13%～86%[4]。從文獻來看，伽瑪刀治療三叉神經鞘瘤的腫瘤控制率比較滿意。1999年Huang等[5]報道了伽瑪刀治療16例三叉神經鞘瘤，腫瘤周邊平均劑量15Gy(12～20 Gy)，平均隨訪44個月，9個腫瘤縮小，7個腫瘤未增大，腫瘤控制率為100%。本組病例實施劑量主要根據腫瘤的分型、大小、與腦幹、視神經、視交叉的關係實施照射劑量，原則上大腫瘤小劑量，小腫瘤大劑量。本組腫瘤周邊劑量12～16 Gy，平均14 Gy。腫瘤中心劑量26～40 Gy，平均31.4 Gy;覆蓋腫瘤的等劑量曲線為40%～50%，本組隨訪影像顯示伽瑪刀治療後腫瘤基本消失的5例(13.2%)，腫瘤體積萎縮的28例(73.7%)，體積較伽瑪刀治療前無明顯改變的5例(13.2%)，體積增大的0例(0%)，腫瘤總控制率100%。伽瑪刀對改善患者臨床症狀方面，多數患者可獲得症狀緩解。通過實施心理護理、病情觀察及出院指導，提高了患者對疾病的認識，融洽了醫患關係，使患者愉快地接受治療，促進患者康復。我們的經驗是：醫生不僅要關注於治療的策略和過程，術前做好心理護理，使患者消除恐懼、緊張、焦慮等不安情緒;術中保持頭架固定，指導護士做好患者的防護工作，並加強病情的觀察;治療後指導亦不容忽視。總之，隨時瞭解患者的心中所想並加以引導，是成功治療所必需的。
參考文獻：
[1] Sun J， Zhang J，Yu X， et al. Stereotactic radiosurgery fortrigeminal schwannoma： a clinical retrospective study in 52cases. Stereotact Funct Neurosurg，2013，91(4)：236-242.
[2] 李萍.周佩如.陳少丹. 伽瑪刀治療聽神經瘤的護理. 廣東醫學，2009，30(11)：1760-1762.
[3] 張煒，張霞. 伽瑪刀治療原發性三叉神經痛患者的護理. 解放軍護理雜誌，2011，28(5B)：44-45.
[4] Day JD，Fukushima surgical management of trigeminal neuroma[J]osurgery，1998，42(2)：233-240
[5] Huang CF，Kondziolka D，Flicking JC，et eotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas[J]osurgery，1999，45(1)：11-16.