在神經外科危重病人中由於病情的需要,經常需做氣管切開手術,氣管切開術取代了長時間的經鼻或經口插管,吸痰方便,縮短了氣道的長度,節省呼吸功。在但氣管切開術後肺部感染等併發症發生率高,直接加重病情影響病人的預後,為術後致死率最高的併發症。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1 月-2011年12月神經外科氣管切開術後62例發生獲得性肺炎患者的診治情況,報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
62例患者中男32例,女30例,年齡21~76歲,平均48.8歲。原發病中大量腦出血24例,重型顱腦損傷32例,顱內腫瘤術後6例。均伴有程度不同的意識障礙。醫院感染診斷標準為衛生部制定的《醫院感染診斷標準》(2001年),所有病例經痰液標本的病原菌培養陽性證實。氣管切開手術時間為入院後3 小時-1周,20例使用呼吸機輔助呼吸。
1.2臨床表現
主要表現為咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發熱。查體肺部幹、溼囉音。白血球和中性粒細胞計數升高。攝片示肺紋理增粗,可見均勻緻密的陰影。1.3細菌學檢查方法嚴格無菌操作規程,用無菌吸痰管經氣管切開口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內吸痰。均同時行咽拭子。立即送培養。對送檢查的痰標本參照《全國臨床檢驗操作規程》及《診斷細菌學》操作方法,分離培養,菌株的鑑定利用VITEK32微生物鑑定儀,用GBI、GPI鑑定卡分別鑑定。藥敏試驗採用梅里埃公司藥敏卡。
2結果
2.1併發獲得性肺炎的時間
併發獲得性肺炎的時間為氣管切開術後第3~15天。其中發生在氣管切開術後5-7d者最多。平均6.35d。
2.2本組資料
其中10例反覆多次培養未培養出細菌及真菌。52例培養陽性,陽性率為83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細菌感染3例 (4.84%),同時檢出細菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感性最高,其次為哌拉西林3唑巴坦。革蘭陽性菌對萬古黴素的敏感性最高。真菌對氟康唑敏感。革蘭氏陽性菌中未發現有耐萬古黴素菌株。常用抗生素對主要分離菌株的敏感率。1.3治療效果及轉歸氣管切開術後通過加強護理,定時翻身拍背,及時吸痰保持氣道通暢,加強營養支援,提高機體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉院1例,治癒48例,併發獲得性肺炎症狀多在2~3周控制。
3討論
3.1氣管切開術後發生獲得性肺炎的原因神經外科氣管切開的危重病人多有意識障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動排出。氣管切開後口咽部的天然屏障地破壞 [1]。胃液返流或鼻飼後返流,易形成吸入性肺炎。口腔護理缺乏及放置內建管(如鼻飼)可以增加細菌在咽喉部定植,繼發肺部感染。高血壓腦出血患者多為老年,合併症多,機體免疫力低,住院時間長,接受損傷性及侵入性操作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染後聯用多種廣譜抗生素,療程長,也易出現二重感染及誘發多重耐藥菌感染。
3.2氣管切開術後發生獲得性肺炎的預防嚴格執行消毒隔離制度。明確肺部感染為多重耐藥菌感染患者,應果斷對原病房進行終末消毒,再安排單間隔離病房,設隔離標識。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養。加強醫護及護工手衛生的培訓,目前已證實醫務人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關[2]。昏迷病人或球麻痺患者須及時清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開患者吸痰時先氣道吸痰後口腔鼻咽。呼吸機管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機連線管道、溼化瓶、接頭每1-2天更換消毒。溼化罐內的無菌水每日更換。定期為患者翻身、拍背,使痰液及時充分排出。鼻飼營養液時保持頭部抬高30度。每次注入量不超過250ml,鼻飼後頭部抬高1h,30min內避免吸痰[3]。營養液配置後及時使用,注意輸注溫度及速度。口腔護理每日2-3次。
3.3氣管切開術後發生獲得性肺炎的治療對於長期不能進食患者,及時由靜脈營養過渡到腸內營養。有研究證實,下呼吸道感染的病原菌20%~40%源於胃 [4]。維持腸道菌群平衡,給予補充腸道益生菌。定期評價及檢測營養指標。應用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。長期臥床病人持續使用廣譜抗生素,往往不能達到良好效果,而易產生二重感染及細菌耐藥[5]。因此對於獲得性肺炎,要儘快行細菌學培養及藥敏,在結果未明確之前,可先根據經驗選用抗菌藥物。本組資料顯示神經外科氣管切開術後獲得性肺炎菌株主要為條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌佔大多數,佔50%,革蘭氏陽性菌佔37.93%,有增加趨勢,與有關報道一致[6]。本組培養及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經外科氣管切開術後獲得性肺炎菌株的感染特點[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為產超廣譜β內醯胺酶的`代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的β內醯胺酶的檢出率已達到較高的水平。因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對其無效[8],本組研究結果證實了這點,但其對亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林3唑巴坦,這可以指導經驗用藥。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主,目前僅對萬古黴素保持較高的敏感性。對萬古黴素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發現。明確感染及藥敏後,立即採取降階梯治療,將廣譜抗生素改為敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發生。必要時使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。
3.4多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時,應有專人陪同,並向接收科說明,做好檢查後消毒隔離及防護措施。醫療器械如聽診器、體溫計,血壓計應患者專用。我院一例明確銅綠假單胞菌細菌多重耐藥菌感染患者要求轉其他醫院,我們充分做好救護車消毒隔離措施,主管醫護陪同轉送,向接受醫院詳細介紹感染、培養及藥敏、治療用藥等。