【關鍵詞】 林維啟 整體觀和辨證論治 制度和程式
林維啟教授，退休前執教於甘肅省中醫學院，臨床用藥多以成方為基礎，出自《傷寒論》的方子佔了相當比例，如使用桂枝加龍骨牡蠣湯治療汗證，小柴胡湯治療經期感冒等。加減簡潔，立意明確，頗有經方之風。我有幸師從門下，獲益良多。本文僅就老師如何在臨床診斷、治療中靈活使用整體觀和辨證論治理論的體會記述如下。
整體觀就是內外環境的統一性，機體自身整體性的思想。包括人體是有機的整體和人與自然的統一性兩個方面。主要是用來闡述統一體的組成因素之間、統一體和組成因素之間的協調關係。解決的是由部分構成整體的問題，與系統論中的整體性類似，內涵非常廣泛。如闡述生理的以五臟為中心的整體觀，治療原則中的“三因制宜”等。
針對現代人生活節奏加快，生活壓力加大，社會環境的改變對疾病和人體造成的影響，林老師在治療胃病時重視疏理肝氣，用方多合入四逆散；來白銀之後，通過臨床觀察，針對白銀的環境汙染導致的慢性腹瀉，考慮到周圍自然環境的改變對人體的影響，選用煨肉豆蔻、木香、木瓜、赤石脂、丁香等，自擬方劑進行治療；針對現在的外感治療中，病人為追求快速退燒，過度使用解熱鎮痛劑，常常汗出淋漓，導致陰精損傷，全身症狀消失，後遺區域性咳嗽不止的現狀，考慮了常規治療環境和方法的變化對治療結果所造成的影響，選用麥味地黃丸加瓜蔞、貝母治療等，因時、因地、因人制宜的治療思想體現的十分突出。
辨證論治理論成形於《傷寒論》，後世多有發揮。《中醫基礎理論》給出的的定義如下：證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。所謂辨證，就是將四診所收集的資料、症狀和體徵，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正之間的關係，概括、判斷為某種性質的證。論治則是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證論治是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。從以上定義中，我們不難發現以下兩點：首先，證是作為感性認識的臨床客觀資料經中醫理論概括、判斷處理後，上升為的理性認識。辨證的過程就是感性認識上升為理性認識的過程；論治是在理性認識指導下的實踐活動，並反過來驗證理性認識的客觀真實性。其次，辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療疾病的手段和方法。“有是證用是方”，證治之間有著嚴格的對應關係和時間次序。證治對應，先辨證後論治。辨證論治在其理論框架內是嚴格的，不是隨意的。
證治的嚴格性表現在證的確定性、治的確定性和證治的對應性三方面。如傷寒論中設立的六經辯證體系中，六經證是確定的症候群，各經的治療是確定的方藥，方劑使用中的加減都是在明確疾病的發展方向和分類理論的基礎上，通過實踐檢驗後所提出的藥物增減，也是確定的。最重要的是證治之間的對應性是確定的，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者不可與也。常須識此，勿令誤也。”證治對應的嚴格性保證了理性認識的客觀性，證治的前後次序體現了唯物主義的精神，客觀為主，主觀依據客觀而變化。綜上，辨證論治過程可以表述如下：收集資料-理論分析-證的判斷-相應治療。從這個角度來看，辨證論治是中醫的一種臨證思維模式。他規定了臨床工作的一般過程及各個階段的先後次序，事先規定醫療活動的先後次序，為進行醫療過程規定途徑。辨證論治是一個醫療程式。
理論源於實踐，並在實踐工作中得到檢驗和完善。對於初學者來說，如何完成從書本理論到臨床能力的轉變是每個醫生都要面對，必須解決的問題。林老師給出的方法是：詳細記錄，總結有效方劑和治法，制定治療預案，預案臨床更新。這個過程可以表述如下，實際操作-準確記錄-科學分析-提出預案-實踐檢驗-效果評估-修訂方案。顯然，這是對收集資料-理論分析-證的判斷-相應治療這一過程的具體運用。由於是準備好的.方案，所以林老師的用方表現出以下特點：首先是方子的穩定性強，加減也有明確的規定性；如柴青湯加減治療頸椎病引起的眩暈，桂枝芍藥知母湯治療產後肢體疼痛等，劑量、藥味變化很小，效率很高。對胃病的治療中，泛酸使用瓦楞子，海螵蛸，呃逆使用丁香、柿蒂、痛甚使用川楝子、元胡等，藥味相對固定，劑量也有一定之規。加減也是方案的一部分，是隨證加減，不是隨意加減。其次是治療的可重複性。林老師常說：“一個方子，我用有效，你們用也要有效才行。”即在相同的條件下，此過程可以重複進行。醫療過程的程式化保證了結果的重複性。程式可以遵循，現象反覆出現，經驗可以繼承。最後由於方案的不斷更新，使得治療不斷優化，療效穩步提高。如林老師經常使用的烏梅殭蠶丸治療慢性咽炎，甲魚湯改善體質就是來白銀後的方案更新。
整體觀和辨證論治併成為中醫的兩大特色，整體觀解決了各個治療相關因素之間的關係，明確了各個因素的空間關係。辨證論治解決了醫療活動的流程問題，明確了實施細節的時間關係，操作性大大加強。所以，先有《黃帝內經》，後有《傷寒論》。前者較系統的闡述了包括整體觀在內的中醫理論體系，後者是辨證論治集中體現。如果說整體觀是制度的一部分，辨證論治就是一種操作程式。制度指導程式，程式執行制度。
理論到實踐是一個非常重要的過程，只有很好的完成了這個過程，知識才能轉化為能力。上述對整體觀和辨證論治的臨床運用體會，價值就在於提出了完成這一過程的一種途徑和方法。它提示出：醫療能力不僅是收集記憶的結果，更是系統分析、準確判斷，對資訊整合，對過程管理的效果體現。
參 考 文 獻
[1]印會河主編.《中醫基礎理論》第1版.上海：上海科學技術出版社出版,1992.