學生 本人 基本 情況
姓 名 性別 政治面貌 專業班級 出生年月 家庭人均年收入 民族 元 身份證號碼 學院(系) 在校聯絡電話
學 生 陳 述 申 請 認 定 理 由
學生簽字： 年 月 日
A.家庭經濟一般困難 □ 。 民 主 評 議 推 薦 檔 次 B.家庭經濟困難 □ 陳 述 理 由 評議小組組長簽字： 年 月 日 經學生所在院(系)提請，本機構認真 核實， □ 同意工作組和評議小組意見。 □ 不同意工作組和評議小組意見。 調整為 。
C.家庭經濟特殊困難 □
貧困生證明D.家庭經濟不困難 □
認 定 決 定
院 (系) 意 見
經評議小組推薦、本院(系)認真審 核後， □ 同意評議小組意見。 □ 不同意評議小組意見。 調整為 。
國家 助學 貸款 管理 中心 意見
工作組組長簽字： 年 月 日
負責人簽字： 年 月 日 (加蓋部門公章)
湖南工業大學學生家庭經濟情況調查表
填表時間：
個 人 基 本 情 況 學 號 姓名 性別 民族 年級 宿舍 20 室 級 身份證號 所在學院 專業名稱 學 電 制 話
年 月
出生日期 政治面貌 生源地 寢 室
家 庭 基 本 情 況 家庭地址 郵編 稱謂 姓名 省(自治區、直轄區) 電話 年齡 市 縣 鄉(鎮) 村 組
(區號)-工作單位 職業 月總收入 健康狀況
家庭 總人數 家庭型別 打“√”
人均月收入 元
四年總學費 (不包括書本費、住宿費) 元
請如實填寫在經濟上受到的各項社會資助 序 號 資助專案名稱 資助金額 起止日期 街道或鄉、鎮社會 救助所簽章
健全 單親 離異 重病 殘疾 孤兒 家 庭 經 濟 情 況 簡 述 學生 本人 簽字
1 2 3 4 5 6
負責人簽名： 聯絡電話： 蓋章：
院系意見：
學生處意見：
負責人簽字：
公章： 年 月
負責人簽字： 日
公章： 年 月 日
家 庭 貧 困 證 明
XXXX學校：
貴校學生 其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：
一、 家庭人口
人，家庭年收入 元;
二、 主要收入來源：
(填寫) ;
三、 目前家庭主要困難(勾選) ：
□收入來源單一
□勞動力較少
□醫療支出較大
□其它
(填寫) ;
確屬貧困家庭，特此證明。
村委會(街道居委會)或
鄉、鎮(含)或街道
家庭聯絡人所在單位蓋章
民政部門蓋章
年 月 日
年 月 日
蓋章單位聯絡電話：
蓋章單位聯絡電話：