山東青島醫療保險政策具體如何?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關內容吧!
山東省青島市是全國較早進入老齡化社會的城市之一，2015年60歲以上戶籍老年人口達161萬，佔比20.6%，高出全國4.5個百分點。隨著人口老齡化不斷加快，失能、半失能老人日益增多，醫院不能養老、養老院不能就醫的社會化醫療照護問題日益突出。為此，青島市堅持問題導向、改革創新，2012年市人社、財政、衛計、民政等9部門聯合發文，在全國率先建立長期醫療護理保險制度，目前已經覆蓋全市810萬城鄉參保人。四年多來，已有4.1萬參保患者享受到護理保險待遇，累計支出護理保險基金11.3億元。
一、搭建科學可持續的護理保險制度框架
青島市的醫療護理保險制度，將失能老人在醫養結合機構發生的醫療護理費納入護理保險基金支付範圍，在“老有所養”“病有所醫”的基礎上，通過“醫養結合”破解“醫養兩難”，給予失能老人“護有所保”。
(一)建立穩健的基金籌集制度。按照《青島市社會醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)規定：職工長期護理保險資金除按照不超過基本醫療保險歷年結餘基金的20%一次性劃轉外(19.8億元)，每年每月均按照個人賬戶月計入基數總額0.5%的標準，從職工基本醫療保險基金中劃轉，年籌資約6億元(人均籌資約156元/年)，年支出在3億元左右。居民長期護理保險資金，每年按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫療保險基金中劃轉，目前年籌資約3億元(人均籌資61元/年)，年支出約2000萬元左右。從四年多來的情況看，醫療保險和護理保險兩項基金的執行是穩健和可持續的。“十三五”期間，職工、居民護理保險當期收入均能夠滿足當期資金需要。
(二)覆蓋多種護理服務形式。為滿足參保人不同的醫療護理需求，青島市將長期醫療護理服務分為專護、院護、家護、巡護四類。“專護”主要針對重症失能老人，是指參保人病情較重、經重症監護室搶救或住院治療病情已穩定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機等維持生命體徵，需在二三級醫院專護病房繼續接受較高醫療條件的醫療護理。“院護”主要針對終末期及臨終關懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業護理服務機構或具有醫療資質的養老機構接受長期醫療護理。“家護”和“巡護”是指參保人根據家庭實際和本人(家屬)意願，在家庭或沒有醫療資質的養老院居住，由護理服務機構(或村衛生室)醫護人員定期或不定期上門提供醫療護理服務，其中，“家護”主要針對城鎮退休職工，“巡護”主要針對城鄉參保居民。
(三)細化支付標準。參保人因病、傷常年臥床完全失能的，其由定點護理機構提供的醫療護理費納入護理保險支付。一方面，從參保人的角度，對符合規定的醫藥費、護理費等，職工醫保參保人報銷90%;居民醫保中一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%，二檔繳費成年居民只可申辦巡護，期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷40%，發生的藥品、檢查檢驗等醫療費用，按門診大病(社群機構報銷75-85%)、門診統籌(報銷40%，基本藥物50%)有關規定結算。另一方面，從護理機構的角度，醫療護理費用實行定額包乾管理。包乾標準：“家護”50元/天，“院護”65元/天，“專護”170元/天，“巡護”800元/年(二檔)、1600元/年(一檔)。
(四)強化監管措施。一是建立了享受護理保險待遇人員資格准入制度。由參保人申請、護理機構評估、社保經辦機構核准的申辦審批機制，規定符合條件的參保人，只有經ADL(日常生活能力)評估或鑑定後，方可自核準之日起享受護理保險報銷。二是建立了護理服務機構資質准入制度。按照青島市《長期醫療護理保險護理機構管理辦法》，符合相關條件的具備醫療資質的機構才能進入，以保障醫療護理服務的專業化，並實行協議管理。三是實行APP智慧監管。通過GPS定位、指紋識別等技術手段，對服務情況實時監控，確保服務質量和基金安全。四是對醫療護理服務全市統一實行標準化管理。全市500多家護理服務機構的標準化管理內容和流程已實現統一上牆，主動接受患者、家屬和社會監督。五是建立了社商合作經辦機制，降低執行成本，提高經辦管理效率。
(五)創新組織領導和工作機制。護理保險工作主要由政府部門負責，政府與市場優勢互補。為進一步提升社保經辦服務管理水平，緩解社保經辦壓力，青島市創新引入第三方管理經辦模式。2015年通過政府公開招標，擇優確定2家商業保險公司承辦護理保險經辦工作，其中人保健康青島公司承辦職工護理保險，中國人壽(25.050, -0.01, -0.04%)青島公司承辦居民護理保險。由社保經辦機構與中標商業保險公司實行合同管理，按照“統分結合、條塊統籌”的原則，明確社保、商保之間的分工與協作，制定全方位、多方共贏的合作管理機制。由社保經辦機構負責組織協調及監督管理考核等工作，為商保公司人員提供業務指導及培訓，商保公司派駐人員協助社保經辦機構完成護理保險資格准入、現場稽核等相關工作。目前第三方經辦管理模式已全面啟動，並逐步拓展深化。
二、取得良好的政策效果
從執行情況看，青島市的長期醫療護理保險制度，順應了民生訴求，切實解決了群眾所難、所困、所急，得到了廣大市民和社會各界的普遍關注和好評。2015年青島市榮獲“2015年度中國政府創新最佳實踐第一名”，2016年青島市被人社部確定為首批15個長護試點城市之一，2016年榮獲“全國經濟建設與科學發展理論實踐成果黨政政工系統特等獎”。
(一)較好地保障了失能參保人的醫療護理需求，通過臨終關懷讓更多老人有尊嚴地走完人生最後旅程。實施三年多來，已有4萬多名參保患者享受了護理保險待遇，平均年齡80.4歲，累計支出護理保險基金11.3億元，其中護理服務機構通過開展帶有精神慰藉、心理疏導等臨終關懷性質的服務，讓1.2萬多名老人有尊嚴地走完了生命最後旅程，他們平均享受護理保險待遇時間310天。目前正在接受護理保險服務的失能老人約1.6萬。
(二)緩解了“住院難、看病貴”，減輕了失能患者及其家庭負擔。完全失能的患者大部分是終末期病人，經常出現感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭及一般養老機構難以處理的病情，以往只能反覆住院或長期住院，不僅經濟負擔沉重，且家屬陪床也不堪重負。護理保險制度實施以來，失能患者在家或養老機構即可得到醫療護理，不必去擠住院，使長期“住院難”問題得到有效緩解，個人負擔同時大大減輕。從四種護理模式的綜合統計看，護理保險人均床日費用56.2元，只有二、三級醫院的1/20;人均床日個人負擔4.2元，只有二、三級醫院的1/77，大大減輕了個人和家庭的負擔。
(三)促進了醫療資源的合理利用，提高了社保基金的使用效益。如果失能患者居家或入住養老機構的醫療和護理得不到保障，就會迫使其常年住院不出(被稱為社會性住院)，佔用大量醫療資源，造成醫保基金支出的急劇增長，甚至拖垮醫療保險。護理保險制度緩解了失能患者“社會性住院”問題的同時，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的制度設計初衷。四年多來，青島市用較低的基金支出11.3億元，累計購買了2004萬多個床日的護理服務。經測算，同額度的資金只能支付二、三級醫院141萬個床日的住院費用，大大提高了基金的使用績效，有效促進了醫療保險與護理保險的轉型發展。
(四)吸引了社會力量投入醫養結合建設，推動了護理服務體系的發展。目前，青島市具備醫療護理資質的定點機構已發展到500多家。其中老年護理院或具備醫護資質的`養老機構47家，醫療專護機構16家。實行一體化管理的村衛生室目前有4000餘家，初步構建起了適應老齡化發展的長期照護服務體系。目前，青島市護理服務機構當中，民營機構數量佔95%，承擔業務量佔98%以上，成為護理服務的絕對主力。