關於從建立傳染病社會醫療保險起步
20XX年開春，SARS傳染病（重症急性呼吸系統綜合症）爆發，疫病所及之處，無不產生巨大的個人成本和社會成本。中國大陸作為重災區之一，不僅患者的健康遭重創，公共健康安全受威脅，而且面臨本地區正常社會經濟生活秩序受干擾、商旅群體和投資者信心發生動搖的挑戰。消除這些不利影響的短期措施，無疑是傾全社會之力堅決果斷地儘快遏制和消除疫情；長期措施則是反思和調整近20多年來的社會經濟發展戰略，提升公共—衛生投資在財政支出中的地位，加強疾病預防控制和疫病應急系統，改善公共衛生制度，培養全體人民的個人衛生習慣和公共健康道德，原因在於，根據現代醫學和健康經濟學的研究成果，人類的生存總是與病毒細菌相伴，但疾病能否損害社會成員的整體健康水平或者能否成災，則取決於個人行為和公共選擇（Fuchs，2000）。
如此看來，為了有效抵禦未來傳染病流行的襲擊，國家立法機構和中央政府有必要以抗擊SARS災害為契機，著手推行普及性的傳染病社會醫療保險，以便從財務安排方面促使患者及時就醫，降低傳染病蔓延的風險。有鑑於一些引發傳染病的因素同時也是產生非傳染性疾病的原因，及時防治傳染病的措施將有可能同時降低這兩類患病風險。普及性的傳染病社會醫療保險與政府對非傳染性大病患者中脆弱群體的醫療救助並不相互排斥，它與原有的城市社會醫療保險、農村合作醫療保險、商業保險以及家庭和社群的健康保障功能，也不會產生重大擠出效應，因為這些保障制度實質上沒有包括對疫病災害的考慮。這裡建議的傳染病專項社會醫療保險計劃因而有可能與所有這些現存的保障制度相輔相成，構造出強勁的公共健康安全防護網。
本文的討論將圍繞建立普及性傳染病社會醫療保險制度的設想展開。問題是現有的理論和實踐還不足以充分支援這一設想，因此擬將藉助發展經濟學中的社會保障理論和公共部門經濟學、公共衛生學以及健康經濟學的基本理論，並借鑑開發中國家的健康保障制度創新，來論證設立這一專項社會醫療保險計劃的必要性。
一、發展經濟學中的社會保障理論創新
提起社會保障，國際上有關發展問題的早期文獻幾乎都認定，開發中國家由於貧窮支付不起建立這類制度的代價。這一論斷，在很大程度上成為眾多開發中國家在普及社會醫療保險方面不作為的理由。時至今日，在絕大多數開發中國家，社會保險還是政府公共部門和正規經濟領域（現代工業和服務業）從業人員才能享有的奢侈品，占人口大多數的非正規經濟就業者及其家庭成員一般都被排斥在保險計劃之外。然而，後者恰恰是工業化城市化過程中最缺乏經濟安全和健康安全、因而最需要保險計劃和社會援助專案支援的群體。近20多年來的發展研究和開發中國家的社會保障實踐，對主流社會保障理論和政策提出了挑戰。
從上個世紀80年代起，以阿瑪蒂亞·森（Amartya Sen）為代表的一些經濟學家便尖銳地質疑和批評此前有關開發中國家社會保障制度的理論。他們認為，這些理論隱含了一個錯誤的前提，那就是把已開發國家昂貴的社會保險和收入保障制度視為世界上所有國家普遍適用的模式。然而即使是最窮的國家，也能通過對本國人口中的脆弱群體提供公共支援而創造出豐富多樣的社會保障形式。這其中最經典的例證，就是中國經濟改革之前的農村合作醫療制度和印度克拉拉邦的非正規經濟就業者福利基金（Dreeze and Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，將開發中國家的社會保障定義為能夠消除或者減少被剝奪（depdvahon）和脆弱性（vulnerability）的公共行動。所謂被剝奪，指的是某些群體由於受到現有社會政治經濟制度框架的限制而不能獲得與其它社會群體平等的權利，例如享受基本健康服務和基礎教育的權利。至於脆弱性，指的是欠缺經濟和生命安全保障措施的社會群體或成員，在面臨老齡、患病、傷殘和其它災害風險時的狀態。布格斯和斯特恩認為，以消除或者減少被剝奪和脆弱性為目標的公共行動可以在居民戶、社群／社團和國家層面上展開。其具體作用一是預防不測，二是減輕災難打擊，三是應對災害後果。為此，社會保障體系必須多支柱構造，由個人、家庭、社群／社團、國家、企業和宗教組織等多方參與設立和維護。為了保證制度的可持續性，其設計必須針對目標人群：受益者資格一方面取決於所遭受的災難打擊，另一方面與其面臨的社會排斥相聯絡（Burgess and Stern，1991）。
二、非正規產業醫療保險制度創新
上述創新的理念廣為國際發展組織所接受，並通過多邊或雙邊援助專案在開發中國家的非正規經濟領域付諸實踐。就醫療保險而言，國際勞工組織支援法語非洲國家，例如塞內加爾，在一些社群建立稱為“微型保險”的鄉村健康保障組織，並以保障組織為單位購買正規保險公司的醫療保險，目的在於既把健康服務和保險服務引入基層，又能克服社群人口規模微小、難以分散健康風險的缺陷。
相似的醫療保險制度創新在印度的非正規經濟部門至今方興未艾。不過，印度有著遠遠領先於非洲的公共衛生制度，例如全民免費免疫計劃和公立醫院免費治療專案。此外，印度醫藥市場供給充足，由公立衛生機構、教會醫院和私人診所提供的健康服務在城鄉都不難企及。更值得注意的是，印度政府雖然在國際上未被歸入強勢政府之列，但對金融保險市場一直持有強硬的干預手段。例如，釋出行業政策指南，規範銀行和保險公司的行為。其中，設有專門條例，規定發放給窮人的貸款應占商業銀行貸款總額的最低比率，以及出售給非正規就業者的保險產品佔保險公司總銷售額的最低比率，並以此作為營業執照審驗和登記的一個條件。在此背景下的制度創新主要包括以下三種醫療保險和救助形式：
第一，農產品加工企業組織合同農戶向保險公司集體投保。例如，克拉拉邦瑪拉跋地區牛奶生產者合作社協會（簡稱MRCMPU）與東印度保險公司簽約，協助奶牛養殖戶投保住院醫療保險。每戶每年保費為130盧比（2003年1季度匯率：50盧比=1美元），全部由農戶繳納，保險限額為15000盧比。目前參加這項計劃的農戶約佔該企業合同農戶的2／3.
第二，非政府組織為成員設計保險專案，集體向保險公司投保。例如，古吉拉特邦非正規產業婦女聯合會（簡稱SEWA）與印度聯合保險公司簽約，提供3個檔次的住院保險產品：個人繳納年度保費85、200、400盧比，對應的保險限額分別為2000，5500和10000盧比。不過，該專案不覆蓋乙型肝炎和肺結核之類的慢性傳染病，以及確證為投保人購買保險之前罹患的非傳染性慢性病。目前，這一婦女組織共有92000人蔘保，約佔其成員總數的1/3.
第三，非正規經濟產業工會的健康福利專案。這些工會各自設有福利基金，每年按照僱員工資的固定百分比從每個會員及其僱主那裡收費。根據各工會的福利章程，會員在滿足規定的基金繳納年限或繳納金額後，有權享受醫療、養老、傷殘、生育、喪葬、嫁娶、房屋和失業補助，或是其中的單項福利（Kannan，2002）。克拉拉邦共有19個非正規產業工會，其中有9個工會提供大病醫療補助，例如棕櫚酒業工會設有金額為3000盧比的癌症醫療補助金。
據筆者觀察，非洲和印度醫療保險制度創新的特點首先在於，非正規部門保險專案的發起組織，都是有著某些共同利益的社群／社團。興辦這一專案不僅有利於成員的健康安全和收入安全，而且有助於加強社群／社團的凝聚力。其次，這些保險專案的設計以基本保險理論為依據，主要針對的是發病率較低但醫療費用較高的大病風險，即對單個投保人來說，它可用以規避不確定性最高的收入風險。再次，社群／社團以集體投保的方式克服了與正規保險專案相聯絡的成本障礙。以往保險公司不接納非正規部門個人客戶的一個重要原因，是他們獲得收入的時間和金額都不確定，加之投保數額較小，導致公司相對交易成本提高。社群／社團在集體投保之前負責收繳保費，為此得到保險公司劃撥的部分管理費。這樣，一方面因為降低了保險公司的交易成本使得非正規就業者能夠獲得正規保險服務；另一方面，由於和保險公司掛鉤而強化了社群／社團的風險分散能力。
與上述特點相聯絡，非洲和印度的'非正規保險實踐具有幾個難以克服的薄弱環節：第一，與保險公司掛鉤的專案秉承了商業保險“逆向選擇”的特性，排除了最需要保險的健康高風險群體。第二，社群／社團中的窮人在權衡眼前基本生活支出和未來風險防禦支出的時候，多數放棄後者，因此使得保險專案自動瞄準了非貧困人口，從而在社群／社團內部產生社會排斥的危險。與社群／社團的保險專案相比，克拉拉邦非正規產業工會的醫療救助顯然更有利於減少窮人的脆弱性。第三，高昂的社群／社團管理費用。每個社團都僱用了職業化的專案管理人員，多數社團的辦公支出和人工成本都佔到保費收繳金額的50%以上。以至於批評者們認為，此類專案的作用，實質上是為那些屬於中產階級的管理人員提供工資和福利保障。克拉拉邦的福利基金多半得到了政府的資助，而且由於包含成員的養老儲蓄而有可能寅吃卯糧。古吉拉特邦的非正規產業婦女聯合會則依賴國際組織和政府的多種專案資源維持，該組織的保險專案直到目前還由德國、瑞典等已開發國家的發展援助機構資助。第四，由社群／社團組織和經辦的保險專案具有特定的地域限制，不利於跨地區勞動力流動。
三、對中國的啟示
從印度和非洲的經驗可以看出，採取市場經濟制度的開發中國家完全能夠根據本國社會政治經濟文化的特點，建立獨特的公共衛生制度和醫療保險制度，並利用醫療救濟手段援助貧困人口，以滿足國民最基本的健康需求。這裡有關在中國大陸建立普及性傳染病社會醫療保險的設想，從印度經驗中獲益良多。設想中的傳染病專項保險的作用，不僅在於從財務安排方面促使患者及時就醫，降低傳染病蔓延的風險，而且還將有助於“熨平”健康危機帶給個人和政府的破壞性收支波動，以滿足國民最基本的經濟安全需求。
1.現行社會安全網的缺陷
對於處在社會經濟劇烈轉型期的中國大陸居民，市場化程序在帶來經濟效率提高的同時也帶來計劃經濟時代所不曾有過的經濟風險和收入不確定性。原有的社會保護機制弱化甚至部分解體，新的社會保險、社會援助和社會救濟體系尚不足以給予國民充分的安全感。1998年，各類醫療保險覆蓋的人口僅佔城鄉居民總數的27%，2001年，養老保險的覆蓋率還不到16%；由於大多數人口的財產和收入水平都不高，未被保險專案覆蓋的人口對老齡、患病和其它人身傷害可能帶來的財務風險都具有不容忽視的脆弱性。相對於城市人口，農村人口的脆弱性更為嚴重，因為前者的醫療保險覆蓋率達55.9%，而後者的覆蓋率僅為12.7%（衛生部，1999；國家統計局，2000）；前者的養老保險覆蓋率達29.5%，而後者的覆蓋率僅為7.5%（國家統計局，2003）。儘管親朋好友和鄰里互助也能起到風險分擔作用，但是這種傳統形式的安全網相對於社會經濟轉型帶來的多種風險因素依然十分脆弱。
進一步講，大陸現有的社會醫療保險構建於城鄉社會分割的基礎之上，實質上保護的只是具有城市戶口又在正規部門就業的從業人員及其家庭。廣大鄉村人口和在城市務工經商的鄉村遷移人口都被排斥在外。利潤驅動下的商業保險選擇的是健康風險較低而經濟實力較高的群體。以社群為基礎的新型農村合作醫療保險一方面受到參保人群規模微小難以分散風險的限制，另一方面還遭遇管理複雜、行政成本較高、公信度較差、農民支付意願較低等困難。直到目前，其可持續性依然還是一個尚未解決的難題。更值得注意的是，所有這些保險計劃都服從屬地原則，因而遠遠不能滿足工業化城市化對促進和保護勞動力流動的需求。SARS疫病爆發過程中城鄉之間、地區之間居民相互排斥對社會疏離的加劇、數百萬農民工從城市逃回農村帶來的疫病擴散風險、患者出於財務限制而拖延就診和醫院出於經費考慮而推諉救治的案例，都清楚地反映出現有社會保護體系城鄉分離、條塊分割的弊病。建立普及性的傳染病社會醫療保險制度，既是維護公共健康安全和經濟安全的內在需求，又是形成一個法律上有依據、財務上可持續、並且有利於勞動力流動和社會融合的全民醫療保險制度的必然起點。
2.從傳染病社會醫療保險起步的理由
建立一個可持續的普及性社會醫療保險制度，對於中國這樣一個擁有13億人口的發展中大國，社會動員和組織管理難度無疑將會是巨大的。因此，它只能從診斷治療過程易於標準化的專項疾病保險起步。相對於非傳染性慢性病，傳染病特別是急性傳染病便具有這個特點。此外，傳染病的蔓延幾乎不受城鄉區別影響、不為地理界限阻礙、不被貧富程度限制，這是病菌活動的規律所致。人類若要消除和控制傳染病，就必須全體社會成員人人蔘與、全社會一盤棋統一行動。更不容忽視的是，社會成員抵禦傳染病的整體能力取決於其最薄弱的環節，正如同木桶的盛水量取決於桶身圓周中最短的木板。在中國大陸，這個最薄弱的環節就是未享有任何醫療保險的鄉村人口、特別是城市中的鄉村遷移人口。建立普及性傳染病社會醫療保險計劃，無疑將從財務安排的角度增強這些脆弱群體抵禦傳染病的能力。也就是說，這一制度設計符合傳染病防治有效性的內在要求。
根據近年來一些農村社群合作醫療保險制度試驗的結論，制度的建立和持續取決於幾個必要條件：第一，政府的政治意願及其在政策指導、技術援助和組織監督方面發揮作用；第二，民眾的保險支付意願；第三，保險金徵繳的法律保障；第四，社群參與管理；第五，醫療服務機構的配合（劉遠立、胡善聯、饒克勤，）。這些條件在SAILS疫病爆發前雖然或多或少地存在，但是都很微弱，因為高層決策群體和地方政府傾向於藉助市場機制解決公共衛生籌資問題，公眾對健康保險制度的建立和維護也缺少積極性。SAILS疫病爆發對公共健康和經濟安全的危害教育了政府和公眾，對於建立健康安全保護制度，雙方的政治意願可以說都具備了。在抗擊SARS災害的過程中，傳染病防治法的普及、緊急公共衛生事件應對條例的出臺、城市居委會和農村村委會基層動員組織功能的恢復、醫務人員前赴後繼救死扶傷的英勇行動，都顯示其它幾個必要制度因素逐漸強化的跡象。有鑑於這些有利條件都與SARS災害留下的慘痛記憶相聯絡，普及性的社會醫療保險制度從傳染病專項醫療保險出發便成了順理成章的事情。
3.選擇可行的社會保護制度
依據現有的公共經濟學和公共衛生理論，傳染病預防和治療都屬於公共產品（Stiglitz，1988），因為這類疾病具有極強的外部性：若無有效防治，一人患病，便可能很快傳播開來殃及他人，甚至形成疫病危害整個社會。為了防止疫病流行，一個社會必須利用公共財政資源投資於流行病學研究，並維護一個高效的疾病預防、控制和應急系統。與此同時，社會還必須為傳染病治療付費，以便消除治療環節帶給醫院和患者雙方的財務約束，使傳染病治療服從於及時控制傳染源的需要而不取決於患者的個人支付能力。傳染病患者免費治療而由公共財政向醫院支付賬單，無疑是一種保障公共健康安全的理想方式。
然而在特定社會，最優的方式並不等同於可行的方式。究竟是通過財政稅收渠道，還是採用社會醫療保險加醫療救助手段來支付傳染病治療費用，將不得不取決於一個社會現有的政治經濟制度框架和公眾認同的社會價值。筆者之所以認為普及性的專項保險加救助措施更具可行性，並對傳染病群體預防和患者個體治療這兩種公共產品的籌資方式加以區分，把治療費用籌集和支付這一環節從財政運作渠道分離出來，主要出於以下考慮：
第一，如果採用由財政向醫院或者患者支付傳染病治療賬單的方式，無論這項資金由地方政府直接籌集還是由中央政府進行專項財政撥款，都需要通過地方財政履行支付程式；在目前的國家行政體系和財政分權制度下，自上而下對地方財政資源分配和使用的約束軟弱無力，自下而上的限制則幾乎不存在。因此，在行政和財政體制尚未進行更深層次的改革之前，即使設立專項傳染病治療基金，也難以保證有充足的財政投入或者基金不被挪用。深層次的改革不可能一蹴而就，然而建立保障傳染病患者及時就醫的財務制度卻是不可再拖延的事情。近年來一些曾經在大陸得到控制的傳染病發病率重又上升，例如性病、結核病、血吸蟲病等等，病毒性肝炎呈蔓延趨勢，艾滋病流行已進入快速增長期（衛生部，2001），SARS疫病爆發只不過是突出地暴露了公共健康面臨的嚴峻形勢。在此背景下選擇專項社會醫療保險制度，可謂另闢蹊徑以保護國民健康安全和經濟安全。
第二，各地各級政府財政狀況的差距之大猶如天壤之別，中央政府通過財政轉移平衡地區差距的作用也很有限。在政府對公立醫院的投資原本就極為不足的情況下，很難設想財政狀況較差的地方政府有能力及時支付傳染病患者的賬單。此外，在疫病爆發的情況下，即使是財政實力較強的政府，在救助傳染病患者中的脆弱人群時，也會由於其它專案的鉅額應急支出和不可避免的財政收入下降而面臨財政困難。據國家發展和改革委員會有關部門估計，2003年中央財政用於防治SARS的開支將超過100億元，相當於本年度計劃用於處理突發災害的全部應急基金。不難設想，在應對水災、旱災、地震和其它自然災害依然需要撥付救災救濟資金的情況下，中央財政將不得不採用臨時籌資手段，或者動用其它公共支出專案的資源。在疫病爆發期間，全國各地無論是否屬於疫區，各級地方政府無論財政狀況是否拮据，都不得不盡可能增大疫病預防投入。除此而外，疫區政府還須投入公共醫療資源和緊急救助資源，醫院對沒有能力繳納醫療費用的SARS患者也不得不採用記賬的辦法先墊付資金，並期待政府日後通過財政轉移予以支付。問題是醫院原本就屬於非營利機構，一旦財政資源不能及時到位，自身財務必將陷入難以為繼的困境。這種災害後遺症在財政困難的欠發達地區極有可能發生，並且很可能對當地的疾病防治能力和政府的公信度產生長遠的損害。
第三，如果設立普及性的傳染病醫療保險，我們的社會便能夠在大規模的參保人群中分散疾病帶來的經濟損失風險，從而實現健康人群對患病人群的幫助、非疫區對疫區的支援；此外，還可以藉助收入累進稅規則，在保費徵繳過程中實現不同收入群體之間的社會團結。與此同時，政府還可以利用財政資源為貧困人口支付全部或者部分保費，以便實現對脆弱群體的救助。倘若由保險公司實施保費收支管理，由社群組織參與基金徵繳，加之傳染病報告制度趨於透明化，必將有利於最廣泛地動員國民參與對專項保險基金使用的監督。更重要的是，這種專項保險計劃的執行能夠提醒政府和民眾保持對傳染病流行的警惕，長期參與疾病防治行動。
四、小結
由於社會經濟的發展、生態環境的變化和人類生活方式的轉型，病毒細菌傳染會經常發生，非傳染性疾病也總會不斷地困擾人類。這表明，建立和維護常規的、高效的、普及性的健康安全防護體系已經和修築維護江河堤壩一樣成為社會和個人的必需品。在這個體系中加入強制性社會保險的因素，必將從財務方面時時對政府和個人提出健康風險警醒，並且明確各自應負的責任。從防範傳染性疾病起步建立普及性社會醫療保險制度，不僅有助於保護公共健康安全和經濟安全，而且有利於促進勞動力流動從而縮小地區差距和城鄉差距。這可以說是從社會政策的角度整合城鄉二元社會的關鍵性一步。隨著社會財富和個人收入的增長、國家和社會行政能力的提高、公民保險意識的增強，普及性的社會醫療保險必將從傳染病專項保險計劃擴充套件到慢性非傳染病（心血管疾病、癌症等等）專案。到那個時候，中國也就很可能實現二元經濟整合的步伐與二元社會整合的節奏協調一致。這正是建立傳染病社會醫療保險的長遠社會經濟意義之所在。